一、发病原因
乙脑病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)病毒直径40nm，核心30nm，成20面体结构，呈球形，电镜下见此病毒含有正链单股RNA大约由10.9kb组成， RNA包装于单股多肽的核壳C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特异性的中和及血凝抑制抗原决定簇，M和C蛋白虽然也有抗原性，但在致病机制方面不起重要作用。病毒分子量为4.2 x 106。用聚丙酰胺电泳分析乙脑病毒颗粒，发现至少有三种结构蛋白——V1、V2和V3，其分子量分别为9.6 x 10^3、10.6 x 10^3和58 x 10^3。V3为主要结构蛋白，至少含有六个抗原决定簇。乙脑病毒为嗜神经病毒，在胞质内繁殖，对温度、乙醚、氯仿、蛋白酶、胆汁及酸类均敏感，高温100℃ 2 min或56℃ 30min即可灭活，对低温和干燥的抵抗力大，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年，病毒可在小白鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾及Hela细胞中生长及繁殖，在蚊体内繁殖的适宜温度是25～30℃，已知自然界中存在着不同毒力的乙脑病毒，而且毒力受到外界多种因素的影响可发生变化。
乙脑病毒的抗原性比较稳定，除株特异性抗原外，还具有一个以上的交叉抗原，在补体结合试验或血凝抑制试验中与其他B组虫媒病毒出现交叉反应。中和试验具有较高的特异性，常用于组内各病毒以及乙脑病毒各株的鉴别。
另外，根据本病的发病季节和临床特点，中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致，由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异，因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围，但与一般温病的传变规律有所不同。乙脑的发病，尤其是重型病例，来势急剧，有“小儿暑温一经发热，即见猝然惊厥”的特点，因而卫、气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨。暑为阳邪，易化火动风(高热抽风)，风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生惊(痰堵气道，促使抽风)，故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系，互为因果的病理转归，临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状，甚则可致正气内损，正不胜邪，而发生“内闭外脱”的危象。暑多夹湿，故早期阶段的某些病例中，由于暑湿郁阻，而见头痛如裹，身热不扬，胸闷呕恶，神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期，由于暑邪伤气、伤阻，筋脉失养，或因余热未清，风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例，因在病程中气、阴耗损，脏腑、经络功能未能及时恢复，可留下后遗症。
二、发病机制
当人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后，病毒经皮肤毛细血管或淋巴管至单核巨噬细胞系统进行繁殖，达到一定程度后即侵入血循环，造成病毒血症，并侵入血管内膜及各靶器官，如中枢神经系统、肝、心、肺、肾等，引起全身性病变。发病与否主要取决于人体的免疫力及其他防御功能，如血脑屏障是否健全等。若脑部患有囊虫病时可以促进脑炎的发生，病毒的数量及毒力对发病也能起一定作用，且对易感者临床症状的轻重有密切关系。机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被中和及消灭，不进入中枢神经系统，表现为隐性感染或轻型病例，但可获得终身免疫力;如受感染者免疫力低，感染的病毒量大及毒力强，则病毒可经血循环通过血脑屏障侵入中枢神经系统，利用神经细胞中的营养物质和酶在神经细胞内繁殖，引起脑实质变化。若中枢神经受损不重，则表现为一过性发热;若受损严重，神经系统症状突出，病情亦重。
免疫反应参与发病机制的问题，有人认为在临床上尽管脑炎患者有神经细胞破坏，但大多数患者能很快地几乎完全恢复，以及在病理上表现具有特征性的血管套(vascular cuff)等，提示免疫病理是本病主要发病机制之一，有人在动物实验上已证明这种血管周围细胞浸润是一种迟发性变态反应。亦有人报道，乙脑急性期循环免疫复合物(CIC)阳性率为64.64%，IgG含量升高，恢复期CIC为42.62%，IgG下降。CIC阳性患者并伴有C3消耗，说明乙脑的发病机制有免疫复合物参与。有尸解报道可在脑组织内检出IgM、C3、C4，同时在血管套及脑实质炎性病灶中可见CD3、CD4、CD9标记细胞，提出可能有细胞介导免疫和部分体液免疫参与发病机制。
晚近报道，黄病毒包含有 RNA 正链基因组，乙脑病毒在受感染的胞质内复制，并能迅速激活核因子口腔上皮癌细胞NF- KB(口腔上皮癌细胞)，而水杨酸盐能抑制NF- KB 的活化，并发现水杨酸盐能抑制黄病毒复制及抑制病毒诱导的凋亡，而且这种抑制效应是剂量依赖性的。但是应用特异性NF-KB抑制剂 SN50，病毒的复制和细胞凋亡均不受影响，说明NF-KB 并不是病毒的复制与凋亡所必须的。水杨酸盐抑制黄病毒的效应可被特异性 P38 丝裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分对抗，这说明，水杨酸盐抑制黄病毒的效应可能与丝裂原活化蛋白激酶活性有关，而与NF-KB 途径无关。
病理解剖：本病为全身性感染，但主要病变在中枢神经系统，脑组织的病理改变是由于免疫损伤所致，临床表现类型与病理改变程度密切相关。
本病病变范围较广，从大脑到脊髓均可出现病理改变，其中以大脑、中脑、丘脑的病变最重，小脑、延脑、脑桥次之，大脑顶叶、额叶、海马回受侵显著，脊髓的病变最轻。
1、肉眼观察
肉眼可见软脑膜充血水肿、脑沟变浅、脑回变粗，可见粟粒大小半透明的软化灶，或单个散在，或聚集成群，甚至可融合成较大的软化灶，以顶叶和丘脑最为显著。
2、显微镜观察
(1)细胞浸润和胶质细胞增生：
脑实质中有淋巴细胞及大单核细胞浸润，这些细胞常聚集在血管周围，形成血管套，胶质细胞呈弥漫性增生，在炎症的脑实质中游走，起到吞噬及修复作用，有时聚集在坏死的神经细胞周围形成结节。
(2)血管病变：
脑实质及脑膜血管扩张、充血，有大量浆液性渗出至血管周围的脑组织中，形成脑水肿，血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，可形成栓塞，血循环受阻，局部有淤血和出血，微动脉痉挛，使脑组织微动脉供血障碍，引起神经细胞死亡。
(3)神经细胞病变：
神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失，核可溶解，胞质内出现空泡，严重者在脑实质形成大小不等的坏死软化灶，逐渐形成空腔或有钙质沉着，坏死软化灶可散在脑实质各部位，少数融合成块状，神经细胞病变严重者常不能修复而引起后遗症。
本病严重病例常累及其他组织及器官，如肝、肾、肺间质及心肌，病变的轻重程度不一。
三、流行病学
1、传染源
为家畜家禽，主要是猪(仔猪经过一个流行季节几乎100%的受到感染)，其次为马、牛、羊、狗、鸡、鸭等。其中以未过夏天的幼猪最为重要。动物受染后可有3～5天的病毒血症，致使蚊虫受染传播。一般在人类乙脑流行前2～4周，先在家禽中流行，病人在潜伏期末及发病初有短暂的病毒血症，因病毒量少、持续时间短，故其流行病学意义不大 医学教 育网收集整理 。
2、传播途径
蚊类是主要传播媒介，库蚊、伊蚊和按蚊的某些种类都能传播本病，其中以三带喙库蚊最重要。蚊体内病毒能经卵传代越冬，可成为病毒的长期储存宿主。
3、易感性
人类普遍易感，成人多数呈隐性感染，发病多见于10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老人发病相对增多，病死率也高。男性较女性多。约在病后一周可出现中和抗体，它有抗病能力，并可持续存在4年或更久，故二次发病者罕见。 医学教 育网收集整理
4、流行特征
本病流行有严格的季节性，80%～90%的病例集中在7、8、9三个月，但由于地理环境与气候不同，华南地区的流行高峰在6～7月，华北地区在7～8月，而东北地区则在8～9月，均与蚊虫密度曲线相一致。
乙脑一般治疗
一、对症治疗
本病尚无特效疗法，对症处理好高热、抽搐、和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症，具有重要意义。
1、一般护理
隔离治疗，对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，应用牙垫或开口器，防止舌咬伤。流质饮食，热量每日不低于35-40Cal/kg，并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。
2、高热治疗
以物理降温为主，如冷敷、冰袋放置、30-40%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。
药物一般用小剂量醋柳酸、氨基比林口服，也可肌肉注射安热静成人1-2支，小儿10mg/kg，肌肉注射;赐他静，成人2ml肌肉注射，小儿酌减;柴胡注射液，成人2ml/次，小儿1-1.5ml/次，肌肉注射，必要时3-4小时重复使用。
高热伴有抽搐患者可应用亚冬眠疗法，冬眠灵与非那根各1ml/kg，肌肉注射或静脉滴注，每4-6小时可重复给药。并给予阿米妥、水化氯醛或鲁米那(对高热不退、超高热伴反复抽搐者作为诱导剂)。一般用1-3天，应逐渐减少剂量及延长用药时间。
3、惊厥治疗
(1)宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用;(2)肌肉松弛后即停;(3)掌握剂量，注意给药时间。用药如下：
安定：成人10-20mg/次，小儿0.1-0.3mg/kg(不超过10mg/次)，肌肉注射，必要时缓慢静注。
水合氯醛：成人1-2g/次，小儿100mg/岁/次，(1次不>1g)，鼻饲或保留灌肠。
阿米妥钠：成人0.2-0.5g/次，小儿5-10mg/kg，可用葡萄糖液稀释成2.5%溶液肌肉注射或缓慢静注至肌强直变软为止。
苯巴比妥钠：成人0.1-0.2g/次，小儿5-8mg/kg次，肌肉注射。
25%硫酸镁：0.2-0.4ml/kg/次，肌肉注射，或稀释后静注，但推注要慢，注意呼吸抑制及休克(必要时可用钙剂对抗)。
4、呼吸衰竭的治疗
(1)保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。
(2)给氧：一般用鼻导管低流量给氧。
(3)气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。
(4)应用呼吸兴奋剂：在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。
(5)应用血管扩张剂：近年报道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小儿0.02～0.03mg/kg/次，稀释后静注，20～30分钟1次;后者成人20mg/次，小儿0.5～1mg/kg/次，稀释后静注，15～30分钟1次。
(6)应用脱水剂：脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理。其具体方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg次，15～30分钟推完，每4～6小时一次。有脑疝者可用2～3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。
(7)必要时应用人工呼吸机。
5、脑水肿及脑疝治疗
20%甘露醇或25%山梨醇，1-2g/kg/次，静脉快滴或推注(20-30分钟)，每隔4-6小时可重复1次，疗程2-4天。有脑疝者开始给甘露醇2-4g/kg，或加用速尿或利尿酸钠。
氢化考的松：成人100-300mg/d，儿童5-10mg/kg/d，静脉滴注3-5天，也可用相当剂量的地塞米松。
6、皮质激素
多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，儿童酌减。
7、能量合剂
细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺甙等药物有助脑组织代谢，可酌情应用。
8、应用免疫增强剂
乙脑患者细胞免疫功能低下，近年虽有使用转移因子、免疫核糖核酸、乙脑疫苗、胸腺素等治疗者，但疗效尚不能肯定。干扰素亦可试用。
二、恢复期症状及后遗症的处理
促进脑细胞代谢药物：可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷、维生素等。
苏醒剂：促使昏迷早日苏醒，并防止并发症及后遗症，如氯酯醒、醒脑静等。
震颤、多汗、肢体强直，可用安坦，成人2-4mg/次，小儿1-2mg/次，每天2-3次，口服。
(1)药物治疗
①28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复。
②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。
③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。
④肌张力低者，可用新斯的明。
(2)新针疗法
①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。
②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫;下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉。
③失语取穴大椎、哑门、增音。
④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉。
(3)超声波疗法
应用超声波机每天治疗15～20分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效。
(4)功能锻炼。
乙脑辨证论治
三、乙脑中医治疗
1. 中医疗法
1)中药成药
（1）清开灵注射液
每次10～20ml，加入10%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，1日1次。用于急性期各证。
（2）醒脑净注射液
每次2～4ml，加入10%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，1日1～2次。用于急性期高热、烦躁、神昏、抽搐者。
（3）小儿羚羊散
每服：1岁0.3g，2岁0.375g，3岁0.5g，1日3次。用于急性期高热不退。
（4）琥珀镇惊丸
每服1丸，1日2～3次，3岁以下酌减。用于急性期痰热壅盛，神昏抽搐。
2)药物外治
安宫牛黄丸 1粒，大黄粉6g。加入温水100ml溶解，作保留灌肠。用于急性期腑实高热，神昏抽搐。
3)推拿疗法
（1）掐天庭，掐人中，掐老龙，掐端正，掐二人上马，掐精宁，掐威灵，捣小天心，拿曲池，拿肩井，拿委中，拿昆仑。每日1～2次，连续1～2天。镇惊熄风。用于急性期高热抽搐。
（2）清心经，清肺经，清肝经，推上三关，退六腑，清天河水，按天突，推天柱，推脊，按丰隆。清热豁痰，清心开窍。用于急性期神识昏迷。
（3）先由大椎开始，沿脊柱向下，用滚法反复操作5遍;后按揉肝俞、膈俞、胆俞、脾俞、肾俞至得气;再用擦法由上至下，至强烈热感;后由肩部开始，滚肩部、按揉上肢内外侧、点肩井、天宗、曲池、手三里、合谷;下肢用滚法由臀部向下行到膝上，点按环跳、风门、阳陵泉、昆仑穴;最后依次摇动肩、肘、腕关节，捻指并加以拔伸，摇髋、膝、踝关节。每日1次，7～10日1疗程。舒筋通络，行气活血，促进肢体功能恢复。用于恢复期肢体瘫痪。
4)针灸疗法
（1）体针
急性期取百会、风府、风池、大陵、后溪、涌泉、气海。用泻法，酌情可留针20分钟至4小时不等。高热加曲池、大椎、委中，委中以三棱针点刺出血，余穴用凉泻法，留针20分钟;昏迷加十宣、印堂，均刺血，气海以艾卷雀啄灸，直至神志清醒;抽搐加水沟、身柱、合谷、太冲，用泻法，持续运针至搐止，并留针2～4小时以防复发;尿潴留加关元、曲骨、三阴交，其中关元可透曲骨穴，反复施以泻法，亦可应用震颤法，取三阴交穴，平补平泻法，须针至有尿感后出针。治疗间隔视病情而定，轻者每日2～3次，重者6小时1次。原则上在第1次针刺体温下降后，再施第2次针灸治疗。
恢复期、后遗症期取大椎、曲池、足三里、四神聪、风池。针刺平补平泻法。舒筋活络，行气化滞。用于肢体不用。
（2）头针
运动区、舞蹈震颤区、语言区、感觉区。配合体针：失语加哑门、廉泉、通里;角弓反张加神门、筋缩、内关、大陵、肾俞;肌肉拘挛，肢体瘫痪，针刺曲池透少海，阳陵泉透阴陵泉;阴虚内热加三阴交、大钟、水泉。实证用泻法，虚证用补法。1日1次，7日为1疗程，间隔2～3日，再作第2个疗程。
2.中医偏方
中医治疗宜清热解毒，泄秽清气，用银翘散合白虎汤加碱，或用湿开水化服紫雪丹1.5克，安宫牛黄丸1粒。
针灸退热可取大椎、合谷、曲池，失语取哑门、廉泉、涌泉;吞咽困难取天灾、合谷、内庭;强直性瘫痪，上肢取肩(骨禺)、曲池、手三里，下肢取环跳、阳陵泉、足三里、三阴交;痴呆者取神门、百会、印堂。
中医分型治疗：
1）邪犯卫型：
症状：发热，头痛，倦怠思睡，恶心，呕吐，舌红，苔微黄，脉浮数。
治则：辛凉解表，清气泄热。
方药：银翘散加减。
银花30克，连翘15克，大青叶15克，板兰根30克，薄荷6克，竹叶6克，芦根30克。水煎服，每日1-2剂。
兼夹湿邪，身重，脘闷，苔腻者，加藿香、佩兰各12克，厚朴10克。
2）气营两燔型：
症状：高热，多汗，气粗口渴，头痛呕吐，躁动不安，或昏迷，或抽搐，舌红苔黄，脉洪数。
治则：清气泄热，凉营解毒。
方药：白虎汤合清营汤加加减。
生石膏60克(先煎)，知母20克，水牛角30克(先煎)，玄参15克，生地15克，连翘15克，银花30克，黄连10克，大青叶15克，板兰根30克，竹叶6克。
水煎服或鼻饲。
3）热陷营血型：
症状：高热稽留，神昏谵语，反复惊厥，舌红绛，脉细数。
治则：清热解毒，开窍息风。
方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。
水牛角60克(先煎)，丹参20克，生地20克，生石膏60克(先煎)，石菖蒲10克，丹皮10克，大青叶15克，板兰根30克。
同时送服安宫牛黄丸或紫雪丹;抽搐重者可用钩藤10克，僵蚕6克或羚羊角粉0.5克;呼吸浅促、呼吸衰竭者，人参10克煎汤送服冰片0.05-0.1克;脉微欲绝、循环衰竭者，加人参10克，麦冬15克，五味子10克，水煎服或鼻饲，1日1剂。
4）正虚邪恋型：
症状：烦热，舌红少津，脉虚数。
治则：养阴清热。
方药：加减复脉汤加减。
生地15克，麦冬15克，白芍15克，茯苓10克，石斛10克，知母10克，丹皮10克，阿胶10克(烊化)。
神志不宁者去生地、阿胶，加菖蒲、远志各10克;虚风内动者加龟板、鳖甲各15克。
水煎服，1日1剂。
5）痰阻脉络型：
症状：精神异常，肢体瘫痪，舌淡脉细。
治则：益气活血、化痰通络。
方药：补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减。
黄芪30克，当归10克，丹参30克，赤芍15克，红花10克，菖蒲10克，郁金12克，贝母10克，鸡血藤10克，木瓜10克，桑枝10克。
水煎服，1日1剂。
乙脑预防
1)早期发现病人，及时隔离病人至体温正常为止。
2)注意病情变化，观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大不不等、呼吸节律失常等征象。
3)消灭蚊虫孳生地，抓好防蚊，灭蚊措施，切断传播途径。
4)提高人群免疫力，对易感者，尤其是10岁以下儿童，定期作乙脑疫苗接种，一般在流行季节前1-2月进行。如有瘫痪可能给予按摩等，以促进肢体功能的恢复。
据介绍，乙脑疫苗是预防流行性乙脑最有效的方式。目前主要应用的菌苗为死疫苗，全程接种2周后，血清中出现中和抗体、补体结合抗体和血凝抑制抗体，1个月左右达高峰。其中一定量的中和抗体和血凝抑制抗体能中和进入人体的乙脑病毒，从而阻止乙脑病毒侵犯中枢神经系统，达到预防乙脑的作用。
刚出生的婴儿并不会传染乙脑，这是因为乙脑的中和抗体和血凝抑制抗体还可以通过胎盘传递给胎儿，使新生获得来自母体的被动免疫保护。婴儿出生后，这种抗体随着婴儿月龄的增长而逐渐消失。因此，婴儿出生八个月时就要开始接种乙脑疫苗。
由于乙脑主要经过蚊子吸食携带乙脑病毒幼猪的血后，再次叮咬易感人群而引起感染，为此日常生活要注意防蚊。
乙脑一般护理
乙脑护理
1、指导病人选择优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。
2、观察患侧肢体血运及受压情况，并做好肢体按摩。
3、给予充足的液体入量，进食多纤维素饮食等，以防止便秘。
4、病人卧床期间，协助其进行洗漱，进食，大小便及个人卫生等日常活动。
乙脑饮食原则
乙脑饮食
便方1苋菜50克，荸荠250克，冰糖适量。
用法：每日1剂，2次水煎，当茶饮用。
便方2鲜芦根5O克，黄瓜藤30克。
用法：每日1剂，2次水煎服。
便方西瓜皮30克，黄豆根15克，炙甘草6克。
用法：每日1剂，2次水煎服。
便方4大蒜1个，绿豆15克，生甘草3克。
用法：每日1剂，2次水煎服。
