十二指肠内瘘疾病病因

一、发病原因

　　十二指肠内瘘形成的原因较多，如先天发育缺陷、医源性损伤、创伤、疾病等。在疾病中，可由十二指肠病变所引致，如十二指肠憩室炎，亦可能是十二指肠毗邻器官的病变所造成，如慢性结肠炎、胆结石等。一组资料报道，引起十二指肠内瘘最常见的病因是医源性损伤，其次是结石、开放性和闭合性损伤。肿瘤、结核、溃疡病、Crohn病及放射性肠炎等病理因素低于10%。

1.先天因素

真正的先天性十二指肠内瘘极为罕见，仅见少数个案报道。许敏华等报道1例先天性胆囊十二指肠内瘘，术中见十二指肠与胆囊间存在异常通道，移行处黏膜均光滑，无瘢痕。

　　2.医源性损伤

医源性损伤引起的十二指肠内瘘一般存在于十二指肠与胆总管之间，多见于胆道手术中使用硬质胆道探条探查胆总管下端所致，因解剖上胆总管下端较狭小，探查时用力过大穿破胆总管和十二指肠壁，形成胆总管十二指肠乳头旁瘘。薛兆祥等报道8例胆道术后发生胆总管十二指肠内瘘，原因均是由于胆总管炎性狭窄，胆道探条引入困难强行探查所致。提示对胆总管炎性狭窄胆总管探查术中使用探条应慎重，不可暴力探查以减少医源性损伤。再者胆总管T形管引流时，T形管放置位置过低、置管时间过长，T形管压迫十二指肠壁致缺血、坏死、穿孔，引起胆总管十二指肠内瘘，亦属于医源性损伤。樊献军等报道2例胆道术后T形管压迫十二指肠穿孔，胆总管T形管引流口与十二指肠穿孔处形成十二指肠内瘘，由此提示：胆总管T形管引流时位置不宜放置过低，或者在T形管与十二指肠之间放置小块大网膜并固定、隔断以免压迫十二指肠，造成继发性损伤。

　　3.结石

十二指肠内瘘常发生于十二指肠与胆道系统间，大多数是被胆石穿破的结果。90%以上的胆囊十二指肠瘘，胆总管十二指肠瘘，胆囊十二指肠结肠瘘，均来自慢性胆囊炎、胆石症。内瘘多在胆、胰、十二指肠汇合区，与胆道胰腺疾病有着更多关系，胆囊炎、胆石症的反复发作导致胆囊或胆管与其周围某一器官之间的粘连是后来形成内瘘的基础。在粘连的基础上，胆囊内的结石压迫胆囊壁引起胆囊壁缺血、坏死、穿孔并与另一器官相通形成内瘘。胆囊颈部是穿孔形成内瘘最常见部位之一，这与胆囊管比较细小、胆囊受炎症或结石刺激后强烈收缩、颈部承受压力较大有关。胆囊炎反复发作时最常累及的器官是十二指肠、结肠和胃，当胆道系统因炎症与十二指肠粘连，胆石即可压迫十二指肠造成肠壁的坏死、穿孔、自行减压引流，胆石被排到十二指肠从而形成胆囊十二指肠瘘、胆总管十二指肠瘘、胆囊十二指肠结肠瘘。这种因结石嵌顿、梗阻、感染导致十二指肠穿孔自行减压形成的内瘘，常常是机体自行排石的一种特殊过程或视为胆结石的一种并发症，有时可引起胆石性肠梗阻。

　　4.消化性溃疡

十二指肠的慢性穿透性溃疡，常因慢性炎症向邻近脏器穿孔而形成内瘘，如溃疡位于十二指肠的前壁或侧壁者可穿入胆囊，形成胆囊十二指肠瘘。而溃疡位于十二指肠后壁者穿入胆总管，引起胆总管十二指肠瘘，十二指肠溃疡亦可向下穿入结肠引起十二指肠结肠瘘，或胆囊十二指肠结肠瘘。也有报道穿透性幽门旁溃疡所形成的胃十二指肠瘘，肝门部动脉瘤与十二指肠降部紧密粘连向十二指肠内破溃而导致大出血的报道，亦是一种特殊的十二指肠内瘘。因抗分泌药对十二指肠溃疡的早期治疗作用，由十二指肠溃疡引起的十二指肠内瘘目前临床上已十分少见。

　　5.恶性肿瘤

恶性肿瘤引起的十二指肠内瘘亦称为恶性十二指肠内瘘，主要是十二指肠癌浸润结肠肝曲或横结肠，或结肠肝区癌肿向十二指肠的第3、4段浸润穿孔所致。Hersheson收集37例十二指肠-结肠瘘，其中19例起源于结肠癌。近年国内有报道，十二指肠结肠瘘是结肠癌的少见并发症。另外十二指肠或结肠的霍奇金病，或胆囊的癌肿也可引起十二指肠内瘘。随着肿瘤发病率的增高，由恶性肿瘤引起十二指肠内瘘的报道日益增多。

　　6.炎性疾病

因慢性炎症向邻近脏器浸润穿孔可形成内瘘。炎性疾病包括十二指肠憩室炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎及肠道特异性感染，如腹腔结核等均可引起十二指肠结肠瘘或胆囊十二指肠结肠瘘。

　　二、发病机制

　　先天性十二指肠内瘘的病理改变：异常通道底部为胆囊黏膜，颈部为十二指肠腺体，上方0.5cm可见胆囊腺体与十二指肠腺体相移行，证实为先天性异常。王元和谭卫林(1988)报道2例手术证实的先天性十二指肠结肠瘘，均为成年女性。内瘘瘘管都发生在十二指肠第三部与横结肠之间。鉴于消化系统发生的胚胎学研究，十二指肠后1/3与横结肠前2/3同属中肠演化而来。因此，从胚胎发生学的角度来分析，如果中肠在胚胎发育过程中发生异常，则形成这类内瘘是完全有可能的。

十二指肠内瘘一般治疗

　　十二指肠内瘘西医治疗

一、治疗

　　十二指肠内瘘的治疗分为手术治疗和非手术治疗，如何选择争议较大。

1.非手术治疗

鉴于部分十二指肠内瘘可以自行痊愈，加之部分十二指肠内瘘可以长期存在而不发生症状，目前多数学者认为只对有临床症状的十二指肠内瘘行手术治疗，方属合理。一组资料报道13年行胆道手术186例，术后发生8例胆总管十二指肠内瘘(4.7%)，经消炎、营养支持治疗，6例内瘘治愈(75%)，仅有2例经非手术治疗不好转而改行手术治疗而治愈。

　　非手术治疗包括纠正水电解质紊乱、选用有效足量的抗生素控制感染、积极的静脉营养支持，必要时可加用生长激素。严密观察生命体征及腹部情况，如临床表现不好转，应转手术治疗。

　　2.手术治疗

在输液(建立两条输液通道)、输血、抗感染等积极抗休克与监护下施行剖腹探查术。

　　(1)胃十二指肠瘘：根据胃溃疡的部位和大小，做胃大部分切除术及妥善地缝闭十二指肠瘘口，疗效均较满意。若瘘口位于横部及升部，往往炎症粘连较重，手术时解剖、显露瘘口要特别小心，避免损伤肠系膜上动脉或下腔静脉。Webster(1976)推荐在解剖、显露十二指肠瘘口之前，先游离、控制肠系膜上动脉和静脉，这样既可避免术中误伤血管，又可减轻十二指肠瘘口的修补张力。

　　(2)十二指肠胆囊瘘：术中解剖时应注意十二指肠胆囊瘘管位置，有瘘口短而较大的直接内瘘，也有瘘管长而狭小的间接内瘘。由于粘连多，解剖关系不易辨认，故宜先切开胆囊，探明瘘口位置与走向，细致地游离，才不致误伤十二指肠及其他脏器，待解剖完毕后，切除十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织，再横行缝合十二指肠壁。若顾虑缝合不牢固者，可加用空肠浆膜或浆肌片覆盖。然后探查胆总管是否通畅，置T管引流，最后切除胆囊。对瘘口较大或炎性水肿较重者，应做相应的十二指肠或胃造口术进行十二指肠减压引流，以利缝合修补的瘘口愈合，术毕须放置腹腔引流。

　　(3)十二指肠胆总管瘘：单纯性的由十二指肠溃疡并发症引起的十二指肠胆总管瘘，可经非手术治疗而痊愈。对经常发生胆管炎的病例或顽固的十二指肠溃疡须行手术治疗，否则内瘘不能自愈。较好的手术方法是迷走神经切断、胃次全切除的胃空肠吻合术。十二指肠残端的缝闭，可采用Bancroft法。十二指肠胆总管无需另做处理，胃内容改道后，瘘管可以自行闭合。如有胆道结石、胆总管积脓，则不宜用上述手术方法。应先探查胆总管，胆道内结石、积脓、食物残渣等均须清除、减压，置T形管引流;或者待十二指肠与胆总管分离后分别修补十二指肠和胆总管的瘘孔，置“T”型管引流另外做十二指肠造口减压。切除胆囊，然后腹腔安置引流。

　　(4)十二指肠胰腺瘘：关键在于胰腺脓肿或囊肿得到早期妥善的引流，及时解除十二指肠远端的梗阻和营养支持，则十二指肠胰腺瘘均能获得自愈。因胰液侵蚀肠壁血管造成严重的消化道出血。如非手术治疗无效，应及时进行手术，切开十二指肠壁，用不吸收缝线缝扎出血点。

　　(5)十二指肠结肠瘘：Strarzl等曾报道1例因溃疡穿孔形成膈下脓肿所致的十二指肠结肠瘘，经引流膈下脓肿后，瘘获得自愈。结核造成内瘘者，也有应用抗结核治疗后而痊愈的报道，但大多数十二指肠结肠瘘内瘘(包括先天性)，均需施行手术治疗。由于涉及到结肠，术前须注意充分的肠道准备与病人全身状况的改善。

　　良性的可做单纯瘘管切除，分别做十二指肠和结肠修补，缝闭瘘口。倘瘘口周围肠管瘢痕较重或粘连较多，要行瘘口周围肠切除和肠吻合术。对位于十二指肠第三部的内瘘切除后，有时十二指肠壁缺损较大，则修补时应注意松解屈氏韧带，以及右侧系膜上血管在腹膜后的附着处，保证修补处无张力。必要时应用近段空肠襻的浆膜或浆肌覆盖修补十二指肠壁的缺损。由十二指肠溃疡引起者，只要病人情况允许，宜同时做胃次全切除术。先天性者，有多发性瘘的可能，因此手术时要认真而仔细地探查，防止遗漏。

　　因结肠癌浸润十二指肠而引起恶性内瘘者，视具体情况选择根治性手术或姑息性手术。

①根治性手术：Callagher曾介绍以扩大的右半结肠切除术治疗位于结肠肝曲恶性肿瘤所致的十二指肠结肠瘘。所谓的扩大右半结肠切除，即标准右半结肠切除加部分性胰十二指肠切除，然后改建消化道。即行胆总管(或胆囊)-空肠吻合，胰腺-空肠吻合(均须分别用橡皮管或塑料管插管引流)，胃-空肠吻合，回肠-横结肠吻合术。

②姑息性手术：对于无法切除者，可做姑息性手术。即分别切断胃幽门窦、横结肠、末端回肠，再分别闭锁胃与回肠的远端，然后胃-空肠吻合，回肠-横结肠吻合与空肠输出襻同近侧横结肠吻合。无论是根治性或姑息性手术，术中均需安置腹腔引流。

　　(6)十二指肠肾盂(输尿管)瘘：

①引流脓肿：伴有肾周围脓肿或腹膜后脓肿者，须及时引流。

②排除泌尿道梗阻：如病肾或输尿管有梗阻应设法引流，可选择病侧输尿管逆行插管或暂时性肾造口术。经上述治疗，有少数瘘管可闭合自愈。

③肾切除和瘘修补术：病肾如已丧失功能或者是无法控制的感染，而健肾功能良好，可考虑病肾的切除，以利内瘘的根治。采用经腹切口，以便同时做肠瘘修补。因慢性炎症使肾周围粘连较多，解剖关系不清，故对术中可能遇到的困难有充分的估计并做好相应准备，包括严格的肠道准备。十二指肠侧瘘切除后做缝合修补，并做十二指肠减压。腹腔内和腹膜外的引流。

④十二指肠输尿管瘘多数需将病肾和输尿管全切除。如仅在内瘘的上方切除肾和输尿管，而未切除其远侧输尿管，则瘘可持续存在。偶尔输尿管的病变十分局限，肾未遭到严重破坏，则可考虑做病侧输尿管局部切除后行端端吻合术。

　　术后须严密观察病情，继续应用有效的抗生素，给予十二指肠减压。

　　二、预后

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　　十二指肠内瘘预防

预防重于治疗，鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除时要特别注意，不要过度勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕，遇到这种情况宁愿采用溃疡旷置以策安全。十二指肠残端不宜游离过长，以免影响愈合。注意缝合技术，缝线不宜过密。针距和边距以3mm为妥。线结不宜过紧，以切缘靠扰为度，过紧会割裂组织引起渗漏和坏死。不能满意闭合十二指肠残端时，暂时性插一导尿管行减压引流是可取的安全措施。如系胃癌根治术，十二指肠床和残端周围应放置软胶管或卷烟引流，以防淋巴或血性渗液积留，感染而影响愈合。但应注意引流管不得放在残端缝合口上，以免压迫和刺激创口而影响愈合。如果拟行B-Ⅱ式胃切除，应尽量采用近端对大弯顺蠕动胃空肠吻合术式，以减少输入袢梗阻所致的十二指肠残端破裂并发症。

十二指肠内瘘一般护理

十二指肠内瘘护理

1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

　　2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　4.避免寒冷刺激，注意保暖。

十二指肠内瘘饮食原则

　　十二指肠内瘘饮食保健

具体详细饮食建议需要咨询医生，一般饮食禁忌如下：

　　忌酒、辛辣、燥热、刺激性食物。

　　控制高脂肪饮食及低纤维食物。

　　尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

　　多喝酸奶、蘑菇汤、海带汤、黄花鱼汤。