慢性反流性肾病疾病病因

一、发病原因

　　反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁;输尿管壁特殊的肌组织;输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性VUR。

1.原发性膀胱输尿管反流

原发性VUR临床最常见，多见于小儿，为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等，随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。

　　目前普遍认为原发反流大多是由于膀胱黏膜下部分输尿管长度、直径、肌组织或神经支配的先天性缺陷，由于输尿管口异位造成黏膜下部分输尿管过短可能是非常重要的。当膀胱充盈时，黏膜下部分输尿管可能进一步缩短而出现反流，这与反流只发生在膀胱充盈时或排尿过程中的观察结果是一致的。

　　原发性VUR明显地具有在青春发育期前自愈的倾向，不伴输尿管扩张的轻度反流(Ⅰ～Ⅱ级)患者有近75%～85%反流停止，中度反流的患者有66%反流消失，伴有输尿管扩张的较严重反流(Ⅲ～Ⅴ级)患者有近25%～30%反流停止。Woodard认为其机制是壁内段输尿管随年龄增长而延长。Heale的研究表明98%的轻度和中度反流的婴儿三年内正常，25%的大量反流婴儿在较长时期内保持正常。Robert的报道证实原发高度反流的持续时间比中度反流长。

　　VUR的家庭集中倾向为8%～32%。与散发病例比较，家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患儿进行人类白细胞抗原(HLA)检查的结果是，携带HLA Aw19 29的儿童本病发病率较高。

　　研究表明在1/20的反流患者，反流与尿路梗阻有关。在轻微反流病例，同时存在的梗阻容易被诊断出;在有输尿管扩张和(或)扭曲的病例，与输尿管扩张不成比例的肾盂扩张提示可能有梗阻。有报道147例VUR患者中17例(14%)同时存在输尿管肾盂连接处梗阻，有学者建议对考虑有输尿管肾盂连接处梗阻的患儿常规行排泄性膀胱尿路造影检查。

　　Bisset研究了尿路重复畸形患者的VUR发病率，结果69%的完全尿路重复畸形患者和22%的部分尿路重复畸形患者可见VUR。

　　2.继发性膀胱输尿管反流

继发性VUR可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻(膀胱高压)，神经性膀胱(膀胱肌无力)、膀胱结核及膀胱手术后(引起输尿管的损伤)等。常见继发本病的有以下情况，

　　(1)输尿管憩室：一些研究指出膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部先天性薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。

　　(2)非神经性神经源性膀胱综合征(nonneurotic neurogenic bladder syndrome)：这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状，和一种见于儿童的、无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床、排尿不连续、排尿特征性姿势、反复下尿路感染和膀胱形态学改变，尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后，逼尿肌高活性状态随之消失。

　　(3)下尿路功能异常：有两种类型尿动力学特征相反的反流功能异常，无神经异常或肉眼解剖异常。第1种类型存在反流但膀胱具有有力的排尿收缩稳定性，反流常出现在单侧，少见反流性肾病或上尿路异常。第2种类型，常见排尿过程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。

　　(4)便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调、三角区扭曲、输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。

　　(5)累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病：继发性VUR也发生于累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病，如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR。

　　(6)膀胱颈病变：膀胱颈梗阻、对膀胱行放射治疗以及其他先天异常可能引起VUR。

　　(7)新生物。

　　(8)尿路内管道的拔出：有报道2例患者在输尿管镜检查后发生VUR。

　　(9)尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患儿，近半数有严重的膀胱-肾反流，全部病例中的53%肾功能减退，双侧VUR发生率为25%。

　　(10)先天性或获得性神经疾病：与先天性或获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿，反流发生率随年龄增加而增高，生后1个月为28%，5岁时为45%。在脊髓发育不良病例，VUR发生率为36%～52%。脊髓损伤8年以上随访报道显示10%的病例有VUR的放射学表现，反流发现于损伤后4～24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默(Alzheimer)病，伴随神经性肠(neurogenic bowel)和神经病变性膀胱(neuropathic bladder)，可有多种反流同时存在，包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。

　　(11)膀胱炎：有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR，占39%，且17%有肾积水，13%的患者膀胱纤维化收缩。

　　(12)肾移植：有报道术后3天29%的移植肾有肾盂-肾反流，发生反流的移植肾中近半数移植失败，而在无反流的移植肾中移植失败者只有16%，与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢，与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。

　　3.膀胱输尿管反流分级

目前，被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

　　Ⅰ级：仅累及输尿管。

　　Ⅱ级：累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹窿正常。

　　Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)弯曲，肾盂轻、中度扩张，穹窿无或仅轻微变钝。

　　Ⅳ级：输尿管中度扩张和(或)弯曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿锐角消失，但大多数肾盏乳头外形存在。

　　Ⅴ级：输尿管、肾盂、肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

　　二、发病机制

　　RN的确切发病机制目前仍未完全阐明。尿液反流引起的肾损害可能与下面几个因素有关：

尿路感染

尿路感染(UTI)在反流性肾病(RN)发病机制中起重要作用。尿路感染是瘢痕形成重要的危险因素之一;VUR是允许细菌从 感染的膀胱进入肾脏的重要机制。UTI与RN常密切相关，15%～60%的UTI婴儿和儿童有一定程度的反流。被发现有潜在菌尿的妊娠女性中，5%～33%有尿路异常，其中最常见的是VUR。4%～5%反复发作的症状性UTI患者有反流性肾病。

　　反流导致UTI时肾盂肾炎发病率增加。文献报道，在有反流的患者，肾盂肾炎见于82%的UTI。有VUR伴UTI的儿童肾移植患者，肾盂肾炎也显著增加。实验研究表明，严重反流时肾皮质可见无菌性间质肾炎，类似慢性肾盂肾炎。感染加重间质无菌性炎症，能在轻度反流情况下引起严重病变。临床上，本病患者发生感染时肾功能急剧减退，抗生素治疗后肾功能改善。

　　2.VUR及肾瘢痕的关系

VUR引起肾内反流(IRR)，IRR的部位即为后来瘢痕形成的部位。在VUR病人中，发现肾瘢痕者15%～73%。VUR引起IRR及肾瘢痕可受一些因素影响，如：

　　(1)年龄：以往认为肾瘢痕多数形成于5岁以前，现在发现不少病人大于5岁，甚至10岁以上仍可形成瘢痕。

　　(2)尿路感染：肾瘢痕形成常是VUR合并感染及肾内反流的结果。

　　(3)VUR的严重程度：反流越严重，持续时间越长，则肾瘢痕发生率越高。一般1，2，3级的VUR较少引起RN，4、5级的VUR几乎都有RN。

　　(4)肾乳头类型：肾瘢痕主要分布在肾极区，最常见于肾上极，这主要因为肾极区多为复合乳头，呈扁平型，开口大而直，这种乳头很易产生IRR。

　　(5)有旧瘢痕者易形成新瘢痕。

　　3.VUR时非感染性肾损害

有报道显示部分反流性肾病在无UTI病史的情况下，出现VUR时称为非感染性肾损害。部分文献报道的半数左右反流性肾病既往无UTI病史。VUR时非感染性肾损害的发病机制与许多因素参与有关。

　　(1)肾内反流：近年认识到肾盂小管反流、肾乳头结构特点、以及有效抗反流机制的缺乏在RN发病机制中的重要性。Ransley和Risdon报道了两种肾乳头：复合肾乳头和单一肾乳头。前者引流多个小叶，其凹面管口呈圆形并在高压时处于开放状态。单一肾乳头管口向凸面开放，压力增高时管口关闭，防止向肾内反流。复合肾乳头和单一肾乳头的比例为1∶4，多数复合肾乳头在肾上极Ⅲ。Tamminen和Kaprio发现婴儿和儿童有2/3肾乳头无凸面，且开口处有扩大的前庭，是允许肾内反流的乳头类型。正常肾脏发生肾盂-肾反流的压力是80～100mmHg，而肾内反流肾脏在较低压力时即可发生肾盂-肾反流。应用排尿膀胱尿路造影显示，20例肾内反流肾脏中13例有反流性肾病。另外，尿流动力学改变也可有IRR产生肾损害。

　　(2)继发于高血压的血管损害导致缺血。

　　(3)静水压力的直接作用。

　　(4)乳头瘢痕阻碍邻近正常乳头的抗反流机制，导致进一步损害。

　　(5)Tamm-Horsfall蛋白和尿中其他成分进入间质，引起纤维化和血管周围空间的改变，继发缺血病变。

　　(6)免疫损伤：抗原可能为反流尿液中细菌或Tamm-Horsfall蛋白。曾有报告认为后者所致的免疫反应，在RN的发病机制中有重要作用。

　　(7)残余肾继发于高滤过的局灶性节段性肾小球硬化，这种病变常见于双肾受累、功能损害和蛋白尿超过1g/d的患者。

慢性反流性肾病一般治疗

　1.慢性反流性肾病西医治疗

　一、治疗

　　本病部分患者肾小球滤过功能可长时间保持稳定，其他患者肾功能进行性损害，进入肾功能衰竭。

　　当输尿管膀胱结合处发育成熟时，2/3的反流会消失，所以对于反流患者主要是对感染进行治疗，防止上尿路受损害，同时要注意并处理膀胱下梗阻。

　　抗高血压治疗是反流性肾病治疗的重要方面，研究表明持续的高度反流和尿路感染以及同时存在的高血压，是促进肾功能损害发展到终末肾功能衰竭的因素。

　　蛋白尿是肾功能损害最重要的标志。现在认识到，蛋白尿提示并发的小球病变可在无并发感染和高血压的情况下，或在外科手术纠正反流之后，进行性发展。

　　抗反流手术不影响肾小球病变的发展，局灶节段性肾小球硬化是本病向肾功能衰竭发展的重要因素。因此对原发输尿管反流首先考虑保守治疗，只有在足够的药物治疗后感染仍复发以及上尿路有病变时，才考虑防止反流的手术。当膀胱壁段输尿管直径正常时，8cm长的黏膜下隧道就可防止反流。

　　Smith研究了单侧肾受累、高血压与肾切除的关系，结论认为即使单侧肾显著受累，肾切除仍应慎重。

　　对于神经疾病引起的下尿路功能障碍，间歇膀胱插管、预防性抗生素治疗和抗胆碱能因子的联合治疗，在部分病例能成功地防止逼尿肌高度紧张状态。

　　在脊髓损伤患者，降低膀胱出口阻力的措施如α-肾上腺素能阻断药物和横纹肌解痉药治疗，或外科应用内镜分离尿道外括约肌，或应用新近发展的尿道环或管支撑尿道，能减少和消除反流。间歇膀胱插管也可应用。

　　叶任高等专家认为发生在婴幼儿的VUR很多会自行缓解，但如VUR持续至青春期，或严重的VUR，则极少能自行缓解。目前的主张是内科疗法更为可取，外科反流手术要严格适应证并慎重采取。

　　1.内科治疗

　　(1)防治尿路感染：定期排空膀胱，最重要的是2次排尿(5min内第2次排尿);长程低剂量抑菌疗法治疗，最常用每晚睡前排尿后服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)半片，连用6个月，然后停药观察，若尿感又复发则重新开始治疗，疗程1～2年。对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)50～100mg每晚服。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星(氟嗪酸)每晚服0.1g。

　　(2)防治脱水：应饮入充足水分，因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水;另因多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于感染控制。

　　(3)积极抗高血压治疗：使用高血压新阶梯疗法(参见肾实质性高血压)。

　　2.外科治疗 其手术适应证仅限于：

　　(1)重度反流，尤其双侧反流者。先行内科保守治疗4年，如反流仍持续或有进行性肾功能减退或新瘢痕形成者。

　　(2)反复尿路感染，尤其有发热症状的暴发性感染，经内科治疗4个月VUR无改善者。

　　(3)输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。

　　(4)可用手术纠正的先天性异常或尿路梗阻。

　　对成人VUR是否选择手术治疗，目前仍有分歧。有人建议，成人反流病人，如有无症状菌尿或排尿障碍，应考虑手术治疗。此外，晚近许多作者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯(特氟隆，teflon)治疗VUR，据报告，儿童的成功率为87%～93%，成人为73%。

　　二、预后

　　晚近研究表明，RN的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系。蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性。进行性肾小球硬化是RN慢性肾衰发生的最主要的决定因素。

慢性反流性肾病辨证论治

　　2.慢性反流性肾病

中医药治疗：我们常用的基本方剂是补阳还五汤：北芪30g、当归尾9g、赤芍10g、川芎6g、地龙9g、桃仁9g、红花9g。随证加减化裁。本方能补气活血，化瘀通络，适用于气虚血滞，脉络瘀阻的证候。

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　　慢性反流性肾病预防

本病为多种病因引起的疾病，预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病要认真检查，明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。

慢性反流性肾病一般护理

　　慢性反流性肾病护理

本病为多种病因引起的疾病，预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病要认真检查，明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。

慢性反流性肾病饮食原则

　慢性反流性肾病饮食保健

　1、慢性反流性肾病什么食物对身体好？

　　多吃猪腰子，韭菜，核桃坚果之类，多喝水，少喝酒，适当作运动，可以做一些腰部按摩

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