一、发病原因
GCA以及PMR的具体病因尚不清楚，虽然二者的发病与年龄、地域分布以及人种相关，但年龄因素、环境因素和遗传因素在发病机制中的具体作用却不甚清楚。PMR和GCA有家庭聚集现象。欧美白人发病率明显高于黑人，而且北欧与美国的白人之间存在相同的种族背景。HLA-DR4在GCA的出现频率较正常对照人群高出2倍，因此HLA-DR4可能是主要的遗传因素。进一步试验发现HLA-DR4的等位基因HLA-DRB1与GCA的关系最为密切，其基因多态性主要位于第2高变区。
有学者认为细小病毒B19和肺炎衣原体与GCA的发病有关，但确切结果尚需进一步研究证实。
二、发病机制
体液免疫和细胞免疫参与GCA的发病，其病理特点是影响大动脉为主，伴有各种细胞因子生成的慢性炎症过程。GCA和PMR受累组织存在的特异细胞因子影响疾病的临床表现，二者的细胞因子构成特点有所不同。在GCA中，受累的颞动脉存在T淋巴细胞产生的IFN和阿地白介素，巨噬细胞产生的IL-1、IL-6以及转移生长因子(TGF)。IL-6水平在GCA和PMR中都有升高，且其水平与病情活动度相关，GCA中IFN则是病变关键的细胞因子，与巨细胞形成、内膜增厚、组织缺血以及新生血管形成有关。在GCA和PMR中TNF水平未见升高。在PMR中，颞动脉可检出TGF、IL-1以及阿地白介素的转录子，但无IFN转录子。
颞动脉高表达IFN-γ的GCA患者常具有典型的多核巨细胞(MGCs)。与巨噬细胞不同，MGCs除有吞噬功能外还具有重要的分泌功能。MGCs分泌血小板转化生长因子(PDGF)，后者能刺激血管内膜增生。MGCs还分泌血管内皮生长因子(VEGF)，是动脉血管壁形成新生血管的关键介质。向心性的同轴的血管内膜增生是GCA重要的潜在病理损伤机制。研究者认为血管内膜增生是血管壁对损伤做出反应的结果，同时这也是一种修复机制，其中PDGF是一种重要的动脉内膜增生的刺激因子。PDGF来自巨细胞和巨噬细胞，它使GCA有别于其他血管病变。例如，在动脉粥样硬化性疾病中的PDGF主要来源于常驻平滑肌细胞，而非单核细胞。
早期对PMR外周血CD8 细胞的研究报道结果不一致，有认为CD8 细胞升高，也有下降的报道，甚至认为CD8 细胞的下降与PMR的病情活动有关。近来的研究揭示PMR无论病情活动与否，外周血CD8 细胞百分比及绝对计数均无明显改变。 在GCA中，几乎所有的损伤都和效应巨噬细胞有关，巨噬细胞通过对分泌IFN的T淋巴细胞的调节，进行与以往不同的分化途径，并获得一系列潜在的损伤能力。在GCA中，巨噬细胞能分泌促炎症细胞因子加重炎症。此外，位于血管中膜的巨噬细胞通过脂质过氧化物酶的作用发挥氧化破坏作用，攻击血管的平滑肌细胞及其基质成分;这些巨噬细胞还提供活性氧中间体，与氮中间体共同引起内皮细胞蛋白的消化作用;中膜的巨噬细胞还产生氧自由基以及金属蛋白酶，导致中膜弹性层的裂解。动脉中层的巨噬细胞除释放组织破坏酶，还通过分泌细胞因子(如血小板生长因子PDGF、血管内皮细胞生长因子VEGF)介导组织修复，导致内膜增生，从而发生血管阻塞，血流受阻。炎症也是影响内皮细胞、引起新生血管形成的重要因素，这一炎症过程主要发生在内膜与中膜的交界处以及血管外膜层。因此动脉内膜及中膜是GCA主要的损伤部位。
细胞黏附分子也影响GCA的发病机制，而且内皮细胞也在其中起重要作用。GCA患者血清中的可溶性内皮细胞白细胞黏附分子(ELAM-1)水平升高，在颞动脉的活检标本上还测到其他的黏附分子，提示黏附分子参与白细胞向血管受损处迁徙以及细胞间的相互作用过程，而这些过程参与肉芽肿的形成。黏附分子在新生血管的表达远大于血管的其他部位。最近，Cid采用免疫组化分析显示，不同的黏附分子可能调节颞动脉不同层次间的白细胞以及内皮细胞间的相互作用。而PMR患者的血清E-选择素水平增高。
在GCA和PMR，部分受累的颞动脉血管内弹性膜的细胞内或连接处发现有免疫球蛋白和补体的沉积，这一发现提示血液中有针对动脉血管壁的抗体或免疫复合物存在。GCA和PMR患者血清中的循环免疫复合物水平在疾病活动期升高，其浓度与ESR和球蛋白水平呈正相关，在治疗病情缓解后下降。GCA的肉芽肿形成的病理特征更多地提示细胞免疫在GCA发病机制中的作用。
在GCA，血管炎最常见于主动脉弓分支血管，但偶尔也可累及全身任何动脉以及一些静脉。受累血管常呈节段性分布或片状分布，也可累及较长血管。取自GCA活动期的血管标本显示，严重受累的血管多见于颞浅动脉、椎动脉以及眼动脉和睫后动脉，其次为颅内动脉、颅外动脉以及视网膜中央动脉。另有尸检资料显示，主动脉近端以及远端、颈内及颈外动脉、锁骨下动脉、肱动脉以及腹部动脉受累亦较常见，但颅内动脉受累少见。在一些病例，即使症状已经缓解，动脉活检仍有持续性的、弱的慢性炎症存在。在大体病理上，GCA容易形成主动脉的动脉瘤、夹层和狭窄，主动脉的主要分支亦容易形成狭窄。有关继发于GCA的冠状动脉和主动脉弓的各种病变的个案并不少见。和胸主动脉一样，腹主动脉也可受累，出现动脉瘤以及相关的症状，可出现肠梗死。GCA还可以影响上肢和下肢的主要供血血管，出现间歇性跛行。在GCA累及大血管时，损害难以与大动脉炎相区别。
在疾病早期或受损较轻微的病例，可见淋巴细胞的聚集，局限于内外弹力层或外膜，通常可见内膜增厚并伴有明显细胞浸润。病变严重时血管全层皆可受累。坏死的动脉血管壁(包括弹力层)以及肉芽肿可见含有吞噬细胞碎片和异物的多核巨细胞、组织细胞、以辅助T细胞为主的淋巴细胞以及部分浆细胞和成纤维细胞。嗜酸性粒细胞也可出现，但中性粒细胞少见。炎症活动部位可有血栓形成，以后这些部位可以再通。炎症在中膜弹力层与内膜连接处最为明显，可见弹力纤维的破碎与裂解，这与局部聚集的巨细胞密切相关。坏死的血管处少见纤维素样坏死。巨细胞并非见于全段血管。通过增加血管炎的病理检查范围，可以提高巨细胞的检出率。血管炎慢性期细胞浸润消失，内膜纤维增生、内膜增厚。
除上述血管炎的表现外，GCA的系统表现与炎症过程以及细胞因子的作用有关，终末器官的受累与相应的血管闭塞有关。
然而PMR除了可能出现的血管炎，很少有病理学发现。偶有肉芽肿性心肌炎和肝炎的报道。PMR肌活检多无异常发现或仅有非特异性的Ⅱ型肌纤维萎缩。部分PMR患者可有膝关节、胸锁关节、肩关节以及骶髂关节存在淋巴细胞为主的滑膜炎。多数滑膜炎为亚临床型，X线检查无异常，但磁共振(MRI)可见关节滑膜炎，核素检查提示部分PMR患者的骨对锝盐的摄入量增加。
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛一般治疗
一、治疗
1.糖皮质激素
泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物，能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶，nitric oxide synthase-2)的产生，和来自T淋巴细胞的阿地白介素，对IFN的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60mg，3h后血清IL-6水平下降达50%，当激素水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持续3～6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始，根据临床表现以及ESR水平判断病情活动，来指导激素减量。开始剂量为GCA 1～1.5mg/(kg)，PMR为10～15mg/d。如果患者出现急性视力受损，可给予甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80～100mg/d静点，7～10天减量至泼尼松60mg/d。
对于无GCA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者，不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12～14个月转化为GCA，但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现视觉受损的症状和体征，如一过性黑矇、部分或完全视力丧失，则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检，组织学上无明显变化，不延误疾病诊断。
一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颞部头痛、下颌间歇性运动障碍、局部的颞动脉炎，可在用药后数天消失。但消失的颞动脉搏动难以恢复，失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降，或反而升高，注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素。
对于PMR患者给予低剂量泼尼松(<15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后48～72h。在用药2～4周后，患者的贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月1mg速度递减，维持量3～5mg/d，一般用药1～2年，也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断，或是合并其他疾病。
约25%～60%的GCA和PMR患者可能复发，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需1年时间，有的需5年方可停药。PMR一般是一种自限性疾病，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者，大剂量的激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量，平均使用皮质激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长，新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗18～24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。
Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗(长达10年)对患者的效果。单纯的PMR患者，49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月，维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是56个月，其中50%的患者需治疗4年以上。
考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性，PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施。如果骨密度测定提示有骨质疏松，可给予二磷酸盐、降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上，可以减少骨质疏松的发生。
GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤，因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉、腹主动脉的超声学检查。
2.缓解病情药
对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDS)，如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量为7.5～25mg/周，口服、肌注或静脉注射皆可。CTX用量为50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月静脉点滴1次。使用DMARDS注意定期复查血常规以及肝功能。
3.非甾体抗炎药
10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
新近研究认为，乙酰水杨酸盐(acetylsalicylic acid，ASA)具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-和核因子B(NFB)依赖的单核因子。激素通过抑制NKB依赖的细胞因子(如IL-1、IL-6)的基因而控制病情的活动，但其对IFN的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN。因此可以联合ASA和激素治疗GCA，既能增加疗效，还能减少激素用量。
4.生物制剂
新的生物制剂如TNF的拮抗剂(infliximab，Remicade)正试用于GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。
5.联合治疗
对于系统性血管炎的治疗，如韦格纳肉芽肿、川崎病，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络(InteRNAtional Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS)公布了一项为期4年，多中心(16个中心)的、随机双盲对照临床试验的研究结果，该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者，入选患者分为2组，每组患者都给予泼尼松1mg/(kg·d)(最大剂量60mg/d)，然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg·w)，最大剂量为1.5mg/周;另一组则同时给予安慰剂。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示，联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症，如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。
2002年，美国国立卫生院(NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20～100mg/kg，可以更有效地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。
6.风湿性多肌痛的治疗
非甾体类抗炎药(NSAIDs)可缓解部分症状。小剂量糖皮质激素可收到良好疗效。既能缓解症状亦可防止血管并发症，不伴有巨细胞动脉炎者强的松15～30mg/d即可。剂量大于15mg/d时症状控制后即可每周减量5mg，至15mg/d的剂量。低于15mg/d时减量速度宜慢，一般每月减2.5mg，维持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用维持量强的松2.5mg/d，6～12个月以后，无任何临床症状且血沉、CRP正常时可试停药。约50%的病人可以保持稳定，而其余一半病人可能复发。当再次复发时10～15mg/d的剂量仍能奏效。如小剂量糖皮质激素不能控制症状，应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。为试图减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤进行短期(3个月)及长期(2年)的观察，未见肯定疗效。
二、预后
1.GCA复发以及治疗失败的定义
(1)GCA复发：
GCA复发是指ESR由正常升至40mm/h，加上以下GCA的特点中的至少1项，这些表现由GCA引起而非其他疾病所致。这些表现为：①发热，38℃至少1周;②出现PMR;③头痛、头皮痛或触痛;④失明;⑤下颌或口周疼痛;⑥肢端间歇运动障碍;⑦与血管炎一致的动脉造影异常;⑧脑缺血或脑梗死;⑨其他证实为GCA特点的表现。
(2)GCA治疗失败：
出现2次不同的复发，或使用泼尼松治疗期间出现复发，且较上一有效剂量加大10mg治疗仍不能改善。
2.预后
PMR一般为2年期的自限性疾病，较少发展为GCA。GCA的视力受损通常是不可逆，平均需治疗2年，部分患者需治疗5年或更多。早期报道GCA合并PMR的老年患者病死率为1%～12%，近年来由于早期诊断和治疗的改善，其病死率和同年龄组常人无差异。
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛预防
戒烟是预防的一项重要措施，综合国内外资料，患者中吸烟者占80%～95%以上。临床上观察发现戒烟能使患者疼痛缓解，病情稳定，再度吸烟症状又加重。因此应耐心劝告病人严禁吸烟。
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛一般护理
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛护理
1、补充维生素烟气中的某些化合物
可以使维生素a、b、c、e等的活性大为降低，并使体内的这些维生素得到大量的消耗。因此，吸烟者宜经常多吃一些富含这些维生素的食物，如牛奶、胡萝卜、花生、玉米面、豆芽、白菜、植物油等，这样既可补充由于吸烟所引起的维生素缺乏，又可增强人体的自身免疫功能。
2、经常多喝茶
因为烟气中含有的一些化合物可以导致动脉内膜增厚，胃酸分泌量显著减少及血糖增高等症，而茶叶中所特有的儿茶素等可有效地防止胆固醇在血管壁上沉积，增加胃肠蠕动及降低血、尿糖等。吸烟者宜经常多喝茶，以降低吸烟所带来的这些病症的发作。同时，茶能利尿、解毒，还可使烟中的一些有毒物随尿液排出，减少其在体内的停留时间。
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛饮食原则
巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛食疗方
六味地黄汤加减熟地、萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、甘菊、银花、天麦冬、牛膝，枸杞、白芍(或五味子)、乌梅。
清上泻火汤 羌活根9g、知母5g、黄芩5g、黄柏3g、炙甘草3g、黄芪3g、防风2g、天麻2g、生地2g、柴胡2g、黄连2g、藁本2g、蔓荆子1g、当归身1g、苍术1g、荆芥穗1g、川芎1g、细辛1g、红花1g。上方煎水2盏，煎至1盏，食后服。
补中益气汤(风湿性多肌痛症)。
(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)
