一、发病原因

　　继发性腹膜炎常见原因有：腹腔脏器的急性炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、妇女生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成引起肠坏死、急性出血性坏死性胰腺炎引起的化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最多见，约占40%。

　 　1.急性穿孔

在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒、出血性坏死性肠炎、肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、梅克尔憩室及胃肠道肿瘤坏死穿孔等。

　　2.内脏破裂

腹部钝性或穿透性外伤可引起胃肠道、胆道及膀胱破裂，胃液、胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，以后可继发感染;粪液外漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。

　　3.手术污染

常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或肠道、胆道、胰管或输尿管损伤，内容物外溢，或术后发生肠瘘、吻合口瘘、胆胰瘘及胆囊切除术误伤肝外胆管而引起。

　　二、发病机制

　　引起腹膜炎的细菌多系消化道的常驻细菌，最常见为大肠埃希杆菌，其次为粪链球菌、肠球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌等，故多系混合感染。葡萄球菌是手术污染引起腹膜炎的主要病原菌。

　　在腹膜炎的初期，腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后，一方面动员机体的防御功能，对细菌及其毒素开始进行拮抗，大量浆液性渗出液能稀释腹腔内毒素，其中吞噬细胞、中性粒细胞及补体能产生杀菌作用，同时渗出液中的纤维蛋白沉积后与周围器官和网膜粘连从而阻止感染的扩散;另一方面，胃肠道穿孔流出的胃液、胆汁、实质脏器破裂的血液和坏死的脏器组织对细菌感染起到辅助作用。随着炎症反应不断加剧，大量中性粒细胞死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊或为脓性。脓液的特性和细菌的种类有关，大肠埃希杆菌及厌氧脆弱类杆菌等混合感染，脓液多呈黄绿色，稠厚;若具有粪样特殊臭味，为厌氧菌感染的特征。

　　年轻体壮者，抗病能力强，如致病菌毒力弱，病变损害轻则可局限化而成为局限性腹膜炎;年老体弱，病变严重，进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当，在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散，以致形成持续性弥漫性腹膜炎。前者趋于自愈或形成局限性脓肿，可经手术引流、抗生素等治疗而被清除，或通过机体的修补过程而被吸收代以纤维化，最终引起壁腹膜、肠襻、网膜之间的粘连，可有机械性肠梗阻的后患;后者多趋于恶化，继续产生大量脓液，肠管浸在脓性渗液中，呈充血水肿，蠕动减少甚至停止，形成麻痹性肠梗阻。细菌产生的毒素被腹膜吸收引起毒血症，细菌进入血液循环发生败血症，此时，腹膜严重充血，广泛水肿，渗出大量液体，一部分渗至腹膜的四周间隙包括肠系膜;一部分渗至游离腹腔内，其量可达每天4～6L，造成患者大量水、电解质和蛋白流失，导致明显低血容量。腹膜炎引起的发热、呕吐、肠麻痹、肠腔内积液等，更加重患者的低血容量，影响正常血液循环和呼吸的气体交换，成为临床上心率快、血压低、呼吸快、血氧分压低和酸中毒的基础。急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩引起肠道缺血和肠黏膜损害、肝血流量减少影响库普弗细胞功能，导致肠内细菌和内毒素移位，是发生多器官系统功能衰竭的根源和基础。

继发性化脓性腹膜炎一般治疗

继发性化脓性腹膜西医炎治疗

　　（一）治疗

　 　1.非手术治疗

应在严密观察和做好手术准备的情况下进行。

　　(1)禁食：

可以减少胃肠道内容物和分泌，从而减少肠内容物流入腹腔，有助于控制感染。

　　(2)胃肠减压：

可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁的血运，减少通过胃肠破口漏入腹腔的胃肠液.有利于促进胃肠道蠕动的恢复。

　　(3)补液：

急性弥漫性腹膜炎患者在腹腔内、腹膜腔周围、内脏、胃肠道内可能出现大量液体，24h内可高达4000ml以上。临床上常常低估了患者对液体的需要量，必须通过静脉输液、输血以纠正脱水和酸碱失衡;对严重或晚期患者应多输血浆、全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。急性腹膜炎治疗时足量补液的标准是患者的周围循环好转、尿量增多(每小时大于30ml)、脉率下降、精神状态趋于稳定。

　　(4)抗菌药物的治疗：

抗生素的选择离不开对致病菌种类的估计。疑为腹腔感染者应立即行腹腔穿刺或灌洗术，取腹腔液作革兰染色检查，以初步确定有无致病菌和致病菌的种类，更重要的是将腹腔液作需氧菌与厌氧菌培养，并测定其对抗生素的敏感性。通常上胃肠道穿孔引起的腹膜炎主要是革兰阳性细菌，这类细菌几乎全部对青霉素或头孢菌素类敏感;中下部肠道穿孔主要的致病菌，包括类大肠杆菌、厌氧菌(最重要的是脆弱类杆菌)与肠球菌;胆道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大肠埃希杆菌，通常采用氨基甙类抗生素。但继发性腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌多菌种混合感染，因而抗菌药物的覆盖面应针对这种细菌学特点。

　　抗生素联合应用可获得协同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙类抗生素与青霉素或与头孢菌素联合用药治疗腹腔内感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌种混合感染的复杂性，在选择抗生素治疗方面存在较大争议。现学者倾向以广谱头孢菌素治疗多菌种感染，理由为新一代头孢菌素对需氧菌和厌氧菌均有效，但迄今临床使用抗菌药物的情况仍相当复杂，尚无标准疗法。绝大多数学者认为抗菌药物的联合应用一般二联即可。腹膜炎患者应用抗菌药物的疗程应较长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制1～2周后停药。

　　2.手术治疗

治疗急性腹膜炎的手术方法根据治疗原则及基本步骤可依次分为：

　　(1)清除病灶，控制污染源：

单纯的缝合修补用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如肠镜检查的医源性穿孔和早期外伤性胃肠穿孔或某些十二指肠穿孔、小肠伤寒穿孔，可作单纯的缝合修补，而不必行病变部分切除;对于阑尾化脓、胆囊穿孔和肠段坏死等感染灶，则手术切除为其治疗的最基本原则。

　　(2)减少腹腔污染：

　　①腹腔清创术：

手术目的在于清除有利于细菌生长的污染物质，从而减少残余感染和防止脓肿形成。

　　②术中腹腔冲洗：

实验研究和临床观察都证明，术中以生理盐水冲洗腹腔可以改善腹膜炎的预后。根据污染程度，冲洗用量应至少在1000～2000ml以上，一般冲洗到吸出液澄清为止。尽管有人认为术中冲洗可能将感染扩散，另一顾虑是冲洗液会稀释已渗出的吞噬细胞及调理素或细菌悬浮在腹腔积液中影响吞噬作用，但大多认为死亡率与腹腔内细菌总体数量成正比，术中腹腔灌洗可减少腹腔内细菌的总体数量，从而减少腹腔污染和残余脓肿形成，能降低死亡率。如在冲洗液中再加抗生素则效果更佳。

　　(3)治疗残余感染和防止腹腔内脓肿形成：

　　①术后腹腔灌洗：

术后腹腔灌洗的作用就是继续清除残余感染，进一步减少腹腔内细菌总数和防止毒素吸收。其方法有多种，最常用的方法是左右膈下各置一根进水管，于盆腔两边各置一根出水管，冲洗液多使用生理盐水、乳酸林格液和透析液等。

　　②腹腔引流术：

要注意保持引流管通畅，防止逆行感染和长期压迫引起的肠瘘或大出血的危险。

　　③有计划反复剖腹术或预定再剖腹术：

大多数晚期弥漫性腹膜炎很难一次手术清除所有的坏死组织，往往需要再次或多次手术治疗。该法缺点在于反复开腹给患者带来较大创伤，肠瘘、出血和切口感染是常见的并发症，对老年患者必须慎用。为克服有计划、多次剖腹术所造成的缺点，人们将各种工具用于暂时性腹腔关闭，以方便开、关腹腔，并减少有关的并发症。由于该手术对手术操作及监护水平要求较高，且工作强度大，故不可滥用。

　　（二）预后

　　急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩是发生多器官系统功能衰竭的根源，也是患者致死的途径。若不采取有效措施，最终患者出现感染性休克，周围循环衰竭及水电解质、酸碱平稳紊乱，甚至多器官衰竭。病情凶险者，起病后48h死亡，一般患者如无特殊治疗而进行性发展则可在3～7天内死亡。

继发性化脓性腹膜炎预防

　　最好的治疗莫过于预防。既然绝大多数的急性弥漫性腹膜炎是继发性的，则对引起腹膜炎的原发病灶如能及时予以正确处理，便可使急性腹膜炎的病例减至最少限度。例如在急性阑尾炎或急性胆囊炎的初期就将病灶切除，有肠梗阻时及早予以解除，有胃肠道穿孔者尽早予以修补，都可以大大减少腹膜炎发生的机会。在施行胃肠道手术时，应该竭力避免其内容物外溢，并防止胃肠的缝合处发生泄漏，以最大限度地减少或防止术后发生腹膜炎。

继发性化脓性腹膜炎一般护理

继发性化脓性腹膜炎护理

　　①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

继发性化脓性腹膜炎饮食原则

继发性化脓性腹膜饮食炎

　　腹膜炎手术后绝对禁食。进食的时机及食物的选择根据手术的种类而定。一般恢复肠蠕动(或排气)后，并经由医师同意后才可进食，建议先喝一些白开水，若没有呛到或其它不舒服，就可开始吃一些流质，清淡的饮食，接下来可采少量多餐的方式来摄取营养。