一、发病原因

　　贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因，许多其他疾病，如溃疡病、消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻、尿毒症、萎缩性胃炎，妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等的亦与Mallory-Weiss综合征有关，特别是合并裂孔疝甚为常见。Sato等(1989)报告的病例合并裂孔疝高达91%，并认为裂孔疝是发生Mallory-Weiss综合征的易感因素之一，亦有人发现这类病人常有出、凝血功能紊乱。

　　二、发病机制

　　1、发病机制

发生贲门黏膜撕裂的机制尚不完全清楚，一般认为是因呕吐时，胃内容物进入痉挛的食管，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起贲门部的黏膜撕裂。有人用尸体进行研究，当胃内压持续至150mmHg，同时阻塞食管时，可以引起食管胃连接部的撕裂，并发现正常健康成年人恶心时胃内压可达200mmHg。不少人认为发生贲门黏膜撕裂综合征的机制与自发性食管破裂相似，可以是食管全层破裂并引起食管穿孔，也可仅为食管壁内血肿或仅有黏膜撕裂。

　　2.病理及分期

撕裂部位大多数在食管末端或跨越食管胃连接部，多为线形单处撕裂，但亦有2处甚至多处撕裂者，撕裂多在黏膜皱襞间沟内。据一组224例Mallory-Weiss综合征报告中，83%撕裂位于食管胃连接部的小弯侧(图1)。早期可见有活动性出血，或有血凝块或纤维素块覆盖。(1)出血期：正在出血，病后24h内。

　　(2)开放期：

创口裂开，边缘隆起，48h～7天。

　　(3)线状期：

裂口呈线状，接近闭合，上有白苔附着，历时1～2周。

　　(4)瘢痕期：

白苔消失，瘢痕形成，为时2～3周。

贲门黏膜撕裂综合征一般治疗

　　贲门黏膜撕裂综合征治疗：

　　一般情况下Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗，积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍。

　　1、非手术治疗

Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃、输血、静脉滴注止血剂与组胺H2-受体阻滞药(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine)、静脉输液及胃肠减压等措施。

　　(1)去甲肾上腺素

(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃：去甲肾上腺素对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。通常在250ml冰盐水内加去甲肾上腺素8mg经胃管注入到胃内，保留20～30min吸出，重复灌洗，有较好的止血作用。

　　个别病例用神经垂体血管升压素(vasopressin)治疗有效，上消化道的出血能得到控制。

　　(2)输血

补充血容量是治疗Mallory-Weiss综合症的重要措施，可以预防失血性休克。据Freeark等的经验，输血量自2000ml～9500ml不等，平均输血量为5770ml。需要外科治疗的病例，术前要做好大量输血的准备。

　　(3)腹腔动脉栓塞术：

有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术(栓塞胃左动脉及其分支)治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。但食管贲门黏膜撕裂严重、病变多发的病例，这种疗法难以奏效。

　　(4)内镜下止血：

有作者报道在内镜下用去甲肾上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或通过内镜对撕裂处的活动出血点进行电凝止血，部分病例可以达到治愈的目的。

　　(5)三腔管进行压迫止血：

近年来，多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血，因为三腔管内的压力不足以压迫、制止上消化道动脉出血。手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的，反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重，出血量增加。

　　2.手术治疗

　　(1)手术指征：

①上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者;②上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发，而且出血量大，继续内科治疗估计难以控制者;③病人大量呕血、病情危重者。

　　Mallory-Weiss综合征在临床上往往诊断为“不明原因的上消化道大出血”而进行手术探查的。实际上Mallory-Weiss综合征只不过是引起上消化道出血的原因之一。

　　(2)术前准备：

评估出血量;行胃镜检查，明确出血的具体部位;排除食管静脉曲张破裂引起的出血。手术探查全麻下进行。

　　(3)手术步骤：

　　①病人取仰卧位，

行上腹部正中切口或旁正中切口，逐层剖腹。开腹后，首先对胃与十二指肠进行触诊，排除其他原因引起的上消化道出血。绝大多数Mallory-Weiss综合征病人的胃与十二指肠在望诊及触诊时属于正常，很难发现出血的部位和病变。

　　②待望诊和触诊结束后，

暂不游离胃与食管下段，在胃大弯与胃小弯之间的中1/3胃前壁做一斜形切口切开胃，显露胃腔，用吸引器吸除胃内的血液及血凝块，再用一块小纱布暂时堵住胃幽门，仔细观察上消化道的出血来源。

　　③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，

须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔黏膜并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内胃管的前端，并请麻醉师在病人的外鼻孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将贲门黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血。若再用Deaver拉钩或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。

　　④将凡能肉眼

可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性小动脉(静脉)出血点逐一结扎(缝扎)止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及肌层在胃腔内进行连续缝合。缝线最好选用5-0可吸收缝线，先从黏膜裂口的下端向上缝合，缝合到黏膜裂口的上端后打结;还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相互交叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝合法修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层组织，以预防缝合后在黏膜下形成血肿或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。

　　⑤遇到食管贲门穿透性全层撕裂病例时，

先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小圆针细丝线间断缝合裂口的浆膜层或浆肌层(外膜)，其后再用带蒂膈肌瓣或心包片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂口瘘。

　　⑥用间断或连续内翻缝合法缝合关闭胃前壁切口。

术前有食管裂孔疝或胃食管反流症状的病人，应同时施行抗反流手术，如胃底折叠术(fundoplcation)。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造瘘管用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除鼻胃管，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起继发性出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行外科手术治疗后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。

　　⑦逐层缝合腹部切口，关腹。

　　3、预后

最近报道8.5%～30%的贲门黏膜撕裂综合征病人需行手术治疗，手术死亡率为0～10%，非手术治疗的死亡率为0～14%。复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有门脉高压者。

　　贲门黏膜撕裂综合征预防

避免过量饮酒。尽早设法缓解呕吐和咳嗽。

贲门黏膜撕裂综合征一般护理

　贲门黏膜撕裂综合征护理

　1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

　　2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　4.避免寒冷刺激，注意保暖。

贲门黏膜撕裂综合征饮食原则

　贲门黏膜撕裂综合征饮食

　呕血和黑便等消化道出血表现的可注意下面饮食：

　　1、食疗中药

　　1)黄花菜

　又名金针菜。本品熟食有清肝、凉血、止血作用。上消化道出血属胃热或肝火者，可食本品作为辅助治疗。

　　2)蕹菜

　又名空心菜、无心菜。本品食用(生食或熟食)能清胃肠之热。适用范围同上。

　　3)藕

　鲜藕能凉血行瘀。胃热或肝火所致的上消化道出血者，可饮鲜藕汁作为辅助治疗。

　　4)木耳

　又名黑木耳。有凉血止血之效。本品炒炭存性，研末冲服或入药煎服有止血作用。适应症同上。

　　5)小蓟

　又称刺儿菜，为民间常食之野菜。本品有清热、凉血、止血作用。以鲜小蓟煮汤或生食皆可。适应症同上。

　　6)荠菜　

有凉肝、止血作用。生食熟食皆可。可作为上消化道出血证属肝火者的辅助食疗。

　　7)槐花

　有清热、凉血、止血作用。本品煎汤代茶饮，可作为便血的辅助治疗。

　　2、药膳复方

　　1)茅根小蓟饮　

鲜白茅根、鲜小蓟各30-60克，洗净，绞取汁。1日内分2次饮服。可作为上消化道出血证属胃热或肝火者的辅助治疗。

　　2)黄花菜饮

　黄花菜、鲜藕(切片)各60克，白茅根30克，共煎汤服。适应症同上。

　　3)三七藕汁炖鸡蛋

　方见慢性胃炎和消化性溃疡部分。适应症同上。

　　4)三七三汁奶　

鲜白茅根、鲜藕、鲜小蓟各30克，洗净，绞取汁，与牛奶100毫升混合，加入三七末3克，饮服。适应症同上。

　　5)加味栀子仁粥

　白茅根30克，水煎，滤汁，渣，入鲜藕片60克，粳米100克，同煮为粥，粥将熟时，调入栀子仁细末6克，稍煮即成。1日内分2次服食。上消化道出血证属肝火者可服此粥作为辅助治疗。

　　6)复方莲粥冲白及

　莲子(去皮心)、山药各30克，粳米100克，加水适量，共煮成粥。1日内分2次，每次调服白及粉3克。上消化道出血属气虚者宜服此方作为辅助治疗。

　　7)参芪三七炖鸡

　嫩母鸡1只，宰杀，去毛，开膛，内脏，洗净;把黄芪、党参各15克，白术9克，三七、陈皮各6克用纱布袋盛好，放入鸡腹腔内;将鸡放入沙锅内，加水适量，加入适量葱、姜、食盐，文火炖至鸡烂熟，取出药袋，食肉饮汤。适应症同上。

　　3、饮食的种类及适应症

　　饮食分为禁食、流质1号、流质2号、流质3号、半流质饮食和普食等6种。

　　(一)禁食：

食道和胃底静脉曲张破裂出血、严重的上消化道出血伴恶心和呕吐者应禁食1～3天，但应给病人补充足够的液体及电解质，必要时需输新鲜血。

　　(二)流质1号饮食：

对少量出血无呕吐、临床表现无明显活动出血者采用流质1号，但仍需给病人补充足够液体及电解质，贫血者应补充新鲜血，此期约需2～3天。此期饮食可减少胃的收缩运动，降低胃液酸度。其内容主要为牛奶、藕粉，每餐100～200ml，每日6餐，总热量800卡。

　　(三)流质2号饮食：

适用于出血停止后的病人，约需5～7天。此期据情况可给病人补充少量液体及电解质，量为200～300ml，每日6餐，添加饼干、面包干、蛋糕，也可进食软烂的面条、面片等，每日总热量2080卡。

　　(四)流质3号饮食：

适用于出血停止病情较稳定的患者，此期约需10～15天。此期饮食应以完全无刺激、少渣、半流质为原则，内容为牛奶、稀米粥、面包、面条、炖鱼，每日5餐，总热量为2142卡。

　　(五)半流质饮食：

适用于出血停止后恢复阶段的患者，此期约15～20天。饮食以软而易消化的半流质食物为主，内容为稀粥、馒头、面包、碎菜、肉丸、鱼等，每日4餐。

　　(六)普通饮食：

用于消化性出血的康复期病人，进食内容为质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食，每日3餐，进食不宜过饱。