脂蛋白肾小球病疾病病因

一、发病原因

　　遗传学研究表明，本病呈常染色体隐性遗传。

　　二、发病机制

　　脂蛋白肾小球病的发病机制尚未完全阐明，多数认为与脂质代谢异常有关。现已知道，脂代谢异常会促发肾小球损伤;而肾小球病变也会影响到脂质代谢。许多全身性疾病(包括罕见的Fabry病、Nieman Pick及Gaucher病)会使肾内脂质沉积增加，相当常见的是肾内脂质沉着是继发于肾病综合征，高脂血症是其特征性的表现，因为肾病综合征经过有效的治疗而使血浆脂质正常化，这种情况下高脂血症是肾脏疾病的后果。

　　脂蛋白代谢的主要途径是其受体的代谢途径。载脂蛋白是受体识别脂蛋白的信号和标志，其中apo E又是最主要的载脂蛋白的成分之一。Apo E既能结合乳糜微粒残基受体，又能结合低密度脂蛋白受体，因此apo E成为影响血脂水平的重要因素。目前研究发现，不同基因表现型的apoE，其受体结合活性不同，因此这些具有不同受体活性的apo E异构体将可能影响到血脂的代谢。例如，含E4/4基因表现型机体，apo E受体结合活性明显增强，对乳糜微粒残基的清除速度加快，血脂水平降低;家族性Ⅲ型高脂蛋白血症的apo E基因表现型为纯合子apoE2/2，这种apo E异构体存在与脂蛋白受体结合能力的缺陷，因而脂蛋白代谢障碍，血浆脂质水平升高。本病的apo E基因表现型杂合子apoE2/2为主，故认为这种异构体也存在着与脂蛋白受体结合能力缺陷而致血浆脂蛋白水平升高。本病与家族性Ⅲ型高脂血症有许多相似之处：血浆总胆固醇、三酰甘油以及apo E水平均升高，电泳显示前β脂蛋白带增宽，有肾病综合征的表现等。但后者有早发动脉粥样硬化的倾向，常出现黄色瘤，易发生间歇性跛行，有高尿酸血症等。这些临床表现在脂蛋白肾小球病则不出现，说明有相异之处。通过对apo E基因表现型的研究推测，含E2的杂合子可能有产生脂蛋白肾小球病的倾向。

　　另有学者从apo E异构体氨基酸分析发现这些异构体的一级结构不同，从而推测是否由于氨基酸的更换，影响到载脂蛋白结构以至影响到脂蛋白的结构，从而容易在肾小球内沉积，直接造成肾小球的损伤。例如，有人发现apo E3含1个半胱氨酸、apo E4不含半胱氨酸、apo E2含有2个半胱氨酸却比apo E3少1个精氨酸，正是由于半胱氨酸/精氨酸的交换，反映了它们之间所带电荷的差异。而肾小球基底膜总是带阴电荷占优势，推测apo E2易与基底膜结合而不易从毛细血管清除而致本病的发生。

　　Oikawa等还发现3例脂蛋白肾小球病患者apo E异构体比较特殊，其145位精氨酸被脯氨酸所取代，以地名(仙台)来命名这种异物体，称为apo E仙台即apo E Sendai。由于脯氨酸结构中的氮原子在刚性的五元环中，它所形成的肽键氮原子上没有氢所以不可能形成氢键。一般认为凡是肽链中出现脯氨酸残基的部位，肽链走向转折，不能形成α-螺旋，所以脯氨酸是α-螺旋的“杀手”。在apo E Sendai，由于脯氨酸破坏了apo E蛋白的螺旋结构，产生整个或局部畸变，进一步在肾小球内沉积浓集，引起肾小球病变。

　　由上可见，脂蛋白肾小球的发病机制方面的研究热点主要集中在apo E的基因表现型与脂蛋白代谢的关系以及apo E异构体氨基酸一级结构的改变而导致球蛋白结构畸变的致病作用问题。而Watanabe等提出脂蛋白肾病的原位发病机制。Saito等通过电镜观察也发现，脂蛋白的沉着起初发生在肾小球系膜，过量的脂蛋白物质可突入肾小球毛细血管腔，形成脂蛋白血栓。脂蛋白血栓内的成分取决于患者各种脂质的成分及含量。An Hang Yang等人则认为基因表现型在脂蛋白肾小球病的发病机制中并不十分重要，毛细血管局部环境的改变可能在本病的发生上更为重要。他们应用抗氧化剂普罗布考(Probucol，丙丁酚)治疗本病有效，故推测脂蛋白沉着可能与肾小球毛细血管局部环境异常及前氧化状态有关。有关脂蛋白肾小球病的确切发病机制尚需深入研究。

脂蛋白肾小球病一般治疗

　脂蛋白肾小球病西医治疗

　一、治疗

　　脂蛋白肾小球病目前尚无满意的治疗措施。有关肾病综合征的传统治疗方案，如激素、免疫抑制药及抗凝药物等均无显著的疗效，甚至有加重肾脏病变的可能。目前治疗试验表明，降脂药如普罗布考，可有效地改善高脂血症，但对减轻蛋白尿排泄的效果不肯定。血浆置换也是可推荐的方法之一，研究认为此法可缓解高脂血症、蛋白尿，但重复肾活检结果证实血浆置换并不能改善肾小球病变的进行性恶化，因此，其疗效仍不能肯定。既使进行肾移植手术，移植肾仍可出现脂蛋白肾小球病的再发。

　　二、预后

　　由于本病的发现至今只有10年左右，目前尚难确定其自然病程及预后。从目前的资料看，预后似乎并不理想，已报道的26例中已有8例走向终末期肾衰竭，6例无明显改变，4例出现缓解征象。

　　脂蛋白肾小球病预防

本病为遗传性疾病，目前尚无有效预防措施防止其发生。对明确诊断患者要积极降血脂及对症治疗，以控制病情发展，预防肾功能衰竭的发生。

脂蛋白肾小球病一般护理

脂蛋白肾小球病护理

能量：充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比=1∶200适宜，能量供应按35kcal/(kg.d)。

　　2. 蛋白质：因蛋白质大量丢失，传统的营养治疗主张高蛋白膳食[1.5-2.0g/(kg.d)]。但临床实践证明，当能量供给35kcal/d，蛋白质供给 0.8-1.0g/(kg.d)时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达到正氮平衡。如能量供给不变，蛋白质供给>1.2g/(kg.d)，蛋白质合成率下降，白蛋白分解更增加，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。高蛋白饮食可激活肾组织内肾素-血管紧张素系统，是血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。

　　3. 碳水化合物：应占总能量的60%。

　　4. 脂肪：高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症;脂肪应占总能量≤30%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

　　5. 水：明显水肿者，应限制进水量。进水量=前一日尿量加500-800ml。

　　6. 纳：一般控制在3-5g/d，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。

　　7. 钾：根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。

　　8. 适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。

　　9. 增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。

脂蛋白肾小球病饮食原则

　脂蛋白肾小球病饮食保健

　注意生活饮食，尽量吃一些清淡的食物，少吃油腻的食物。