无症状性脑梗死疾病病因

一、发病原因

　　脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。

　　另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素，却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关，如遗传因素和不良嗜好等。

　　无症状脑梗死与脑梗死的危险因素大致相同，如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、TIA、颈动脉狭窄、吸烟等。

　　冠心病、心肌梗死患者无症状性脑梗死发生率较高，各地报道不一。Tanaka等报道92例冠心病，脑CT扫描结果发现26例有无症状脑梗死，发生率为28.26%。国内韩凤等报道289例高血压病例，其中合并冠心病者180例，无症状脑梗死20例，占10.1%。刘琨等报道84例心肌梗死患者中有无症状脑梗死23例，发生率为27.38%，说明冠心病、心肌梗死患者中无症状脑梗死的发生率也较高。

　　二、发病机制

　　无症状脑梗死的发病机制同动脉硬化性脑梗死。临床上之所以无症状而脑CT扫描或MRI检查有脑梗死病灶，可能是因为：

①梗死灶位于脑的非主要功能区或非优势半球。

②脑梗死造成的损伤缓慢发展，脑组织产生了代偿机制。

③梗死灶一般较小，一般小于1.5cm，未累及感觉或运动传导束，又处于脑的静区或非优势侧。

④虽然有短暂的症状，但由于患者可能忽视或遗忘病史，或用其他原因解释。⑤也有人认为脑梗死症状可能在患者睡眠时发生，而在患者清醒后又缓解或梗死灶小，为腔隙性梗死。

　　无症状脑梗死可能是多因素所致的疾病，与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常、左心房扩大、颈动脉狭窄程度等有关，根据研究的范围不同，得出的结论也不同。

　　Tanaka等认为冠状动脉粥样硬化是无症状脑梗死的重要危险因素，随冠状动脉狭窄的加重，无症状脑梗死的发生率增加。Feinberg等认为年龄大于65岁，左心房直径大于5.0cm的非瓣膜病，心房颤动患者并发无症状脑梗死的发生率高。Mounier-Vehier等也认为年龄大于65岁和左心房扩大是无症状脑梗死的独立危险因素。美国退伍军人事务部16个医学中心的前瞻性研究证实年龄、高血压病史、活动性心绞痛和收缩压升高是无症状脑梗死的危险因素。

　　国内吴政等报道无症状脑梗死共116例。发现患者既往有高血压病史89例，糖尿病(包括糖耐量异常)史73例，冠心病史80例，心房纤颤12例，高脂血症86例。而年龄相匹配的对照组共83例，均经过脑CT扫描或脑MRI检查，排除脑部器质性或占位性病变。结果显示，无症状脑梗死组中高脂血症、糖尿病(包括糖耐量异常)、高血压病、冠心病、颈动脉硬化的发病率明显高于对照组，是无症状脑梗死的危险因素，其中以颈动脉斑块形成的发病率最高。进一步研究表明，颈动脉硬化使其内径缩小，影响了颈部血管血流动力学，使颈部的血流速度减慢，阻力增加。其结果认为高血压、高血脂、糖尿病、冠心病引起小动脉硬化是导致无症状脑梗死的主要病因。

　　无症状脑梗死患者颈动脉硬化的较多，颈动脉斑块的检出率明显增高。斑块脱落及血流速度的改变是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纤颤容易引发心源性微小栓子，造成无症状脑梗死，可能与老年人有关。同时其他研究也认为：高血压发生无症状脑梗死的几率较高于血压正常者，高血压伴有动脉硬化更容易发生无症状脑梗死。

无症状性脑梗死一般治疗

　无症状性脑梗死西医治疗

　一、治疗

　　从治疗或预防再发的角度来看，无症状脑梗死与症状性脑梗死同样重要。应该把无症状脑梗死当作脑梗死的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗死开始治疗的最佳时期。所以对于无症状脑梗死应引起高度重视。

1.一般措施

治疗也应以综合治疗及个体化治疗为原则，针对不同病因采取有针对性的治疗措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程，加强护理注意消除致病因素，预防再发。

　　(1)一般治疗：注意休息，注意水、电解质的平衡，饮食要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康。注意消除患者的紧张情绪，最好让患者了解病情，以便配合治疗。

　　(2)脑水肿的治疗：如果有脑水肿，则应合理应用甘露醇脱水降颅压治疗，甘露醇不仅有降颅压的作用，而且还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20%的甘露醇125～250ml，快速静注。或10%的甘果糖(甘油果糖)250～500ml缓慢静点，也可用利尿性脱水剂如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)间断肌内或静脉注射，或地塞米松抗脑水肿治疗。

　　2.脑血管病的介入治疗

对于有颈或颅内动脉狭窄的患者，可以借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机，在电视导向下通过导管进行治疗。

　　3.急性期血压的调控

无症状性脑梗死多有高血压病史。注意血压的调控，若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药治疗，并最好在严密监测血压下实施。

　　(1)降压宜缓慢：由于老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。有研究表明，急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。第1个24h使平均血压降低10%～20%为宜。

　　(2)降压要个体化：参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。一般可将患者血压逐渐调控正常。

　　(3)维持降压效果的平稳：使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动。

　　(4)注意靶器官的保护：在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

　　4.钙通道拮抗药

由于局部脑组织缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态，应用钙通道拮抗药不仅能减轻超载状态，防止细胞死亡，而且可以减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。可用尼莫地平20～40mg， 3次/d;桂利嗪(脑益嗪)25mg，3次/d口服。

　　5.脑代谢赋活剂

可选择应用：脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A等。

　　6.高压氧治疗

高压氧能够：

①提高氧分压，增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力。

②收缩正常脑血管，增加了病变部位脑血流灌注。

③脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性代谢物的清除，为神经组织的再生、神经功能的恢复提供物质基础。

　　二、预后

　　无症状脑梗死一般预后良好。但由于其既可单独存在，又有以后发生症状性脑梗死的可能。故患者的预后与原发病以及继发症状性脑梗死的预后相关。

　　脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升，平均病死率为25%左右(10%～47%)。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发。

　　无症状性脑梗死预防

一、预防

　　无症状脑梗死是有症状脑血管病的先兆，或是脑血管病的危险因素，需要引起与脑梗死同样的重视，积极寻找无症状脑梗死的病因，治疗的重点是预防。积极寻找脑血管病的危险因素，并且控制危险因素。

　　1.高血压患者 收缩压控制在21.33kPa(160mmHg)以下，舒张压控制在12kPa(90mmHg)以下，且应逐步缓和地控制血压。

　　2.高血脂患者 应降血脂，并且控制饮食。

　　3.糖尿病患者 控制血糖在正常或正常稍偏高的水平。

　　4.心脏病患者 有针对性地进行治疗，如心源性栓子应用抗凝药物已被确认对预防脑栓塞行之有效。

　　5.抗血小板聚集 最常用的为阿司匹林，另外还有双嘧达莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹定(Ticlopidine)可作用于血小板膜以减少由ADP和其他物质诱发的血小板聚集，男女均有效。但约5%的患者有严重副作用需停药。

　　6.颈动脉狭窄患者 可行颈动脉内膜切除术或颈内动脉支架。

　　7.改变不良的生活方式 戒烟、避免酗酒、调整饮食结构、提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物。

　　8.体育活动 在力所能及的情况下，增加体育活动和体育锻炼。

　　9.保持心情舒畅。

　　另外，对于老年人应注意脑血管病的先兆，任何不适或新近增加了症状，虽然没有神经系统定位体征，也应引起高度重视。如老年人突然出现的头晕、头痛、肢体麻木、软弱乏力、突然痴呆，或睡眠异常，情绪异常，脑组织缺血、缺氧的表现等，应怀疑脑血管病的可能，及时做脑CT扫描或脑MRI检查。

无症状性脑梗死一般护理

　　无症状性脑梗死护理

1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

无症状性脑梗死饮食原则

　　无症状性脑梗死饮食保健

改变不良的生活方式(避免熬夜，避免劳累，避免情绪变化太大)、戒烟、避免酗酒、调整饮食结构(减少高油脂和高碳水化合物的摄入情况)、提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物。平时注意适当的多吃一些新鲜的蔬菜水果，适当的摄入一些优质的高蛋白质食物。