一、发病原因

　　DM和PM的病因与发病机制尚未明了，可能与以下因素有关：

　　 1.感染

已发现多种感染(细菌、病毒、原虫等与本病有关。比较肯定的是JDM，在发病前常有上呼吸道感染，抗链球菌“O”值升高，故认为与细菌感染后变态反应有关。在肌细胞核内，血管内皮细胞、血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒，在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体，尤其是副黏液病毒。但向动物转移这些有病毒感染患者的肌肉和血浆却未能引起动物肌肉炎症;Jo-1(组氨酰-tRNA合成酶)抗体系PM所特有，Jo-1抗原在蛋白序列上与一些病毒抗原相近似，是否有“分子模拟”作用尚待进一步研究。

　　2.肿瘤

该病伴发恶性肿瘤的几率较高，尤其是DM，有的报道高达43%。切除肿瘤病灶能使该病缓解，用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应，被动转移试验亦为阳性。患者血清中发现有针对肿瘤的抗体，肿瘤组织与人体正常的肌纤维、腱鞘、血管、结缔组织间具有交叉抗原性，这些正常组织也能作为抗原与抗肿瘤抗体反应，导致这些组织的病变。但也有相反的观点，认为DM/PM患者伴有恶性肿瘤的发生率与正常人群相比并无显著增高。

　　3.免疫

虽然DM与PM的病变器官主要是肌肉，但迄今为止并不知道什么是肌肉特异性的自身抗原。以下内容仅能显示在DM/PM中存在着免疫学改变。

　　如在动物实验中，用骨骼肌抗原和佐剂免疫动物后可产生实验变态反应性肌炎(experimental allergic myositis，EAM)，该动物的淋巴细胞无论在体内还是体外均对骨骼肌细胞产生细胞毒作用。在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后，淋巴细胞转化率明显升高，其升高程度还与疾病的活动程度正相关，在经皮质类固醇治疗后降低。肌纤维表面MHC-I类分子表达增加，显示肌肉成为细胞毒性T细胞(Tc)的靶器官。以T细胞受体基因重排为基础，在PM而非DM中具有自身伤害功能而无抑制功能的CD8 的Tc选择性地克隆生长。在DM中，β-转运生长因子在肌束膜结缔组织处过度表达，而经治疗和肌纤维变性与炎症消退后出现下调;变性的肌纤维还表达一些抗凋亡的分子，如Bcl-2，抵抗由凋亡介导的细胞死亡。还有细胞因子诱发肌炎的报道，如长期应用α-干扰素后出现PM和高滴度的抗dsDNA抗体。以上资料显示在DM和PM尤其是PM中存在细胞免疫异常。

　　体液免疫也有异常，表现为可检测到多种自身抗体(见“实验检查”)，在合并其他结缔组织病(CTD)患者中自身抗体的种类更多。目前仅观察到的在DM中具有特异性的自身抗原是Mi2，Mi2是存在于细胞核质内的含有组蛋白去乙酰化酶和核染色质修饰活性复合物中的一种成分，有报道其中的β-Mi2在肿瘤转移的染色质重排中起作用;DM易伴有肿瘤是否与此有关尚不明确。

　　应用组织免疫化学发现PM的病变肌组织内CD8 细胞围绕肌纤维浸润，其中Tc∶Ts(抑制性T细胞)为4∶1;而DM的病变肌组织内炎性细胞围绕血管浸润，其中B细胞数远大于T细胞，且T细胞中以CD4 细胞占绝对优势;病变肌肉毛细血管壁有IgG、IgM和补体沉积，特别是JDM。这些显示出DM和PM在免疫发病机制上的差异，即DM时体液免疫机制可能占优势，PM时细胞免疫机制可能占优势。

　　4.遗传

虽然有DM/PM呈家族性发病的报道，但更多的是呈非家族性发病。在日本民族的肌炎中HLA-B7增高，PM的HLA-A24和HLA-B52比DM显著降低，而CW3比DM显著升高;HLA-DRB1*08等位基因在所有肌炎患者，尤其是PM和DM中显著升高，而HLA-DQA1*0501和HLA-1DQB1*0301显著降低。在白种人，HLA-B8在成人PM、JDM中多见;HLA-DR3与抗Jo-1抗体、间质性肺炎间呈强相关。另有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因。C4无效基因与JDM高度相关。在遗传学上不断有新的报道，但尚未有令人满意的结果。

　　5.代谢

胶原代谢异常与DM/PM的发生有关。如发现DM血清中的Ⅰ型原胶原羧基末端前肽(carboxyterminal propeptide of type Ⅰ procollagen，PICP)明显升高，PICP水平与肌酸(CK)水平呈正相关，而Ⅰ型原胶原氨基末端前肽(aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen，PINP)却未见改变;金属蛋白酶-1(metalloproteinases-1，TIMP-1)水平也显著升高;血清PICP与TIMP水平的变化可能有助于评价DM病情的是否活动与严重程度。

　　骨骼肌细胞线粒体生化功能的改变也可能与DM/PM的发生有关。如在对相同年龄、性别的正常人与DM患者的配对研究中观察到骨骼肌细胞色素C氧化酶阴性纤维与琥珀酸脱氢酶高反应性纤维的含量在DM显著升高;而对不同酶作用物的氧化率和电子转运链与 ATP酶的活性在DM与正常人间无差异。少部分患者血清中有高滴度的抗线粒体抗体，活检的肌组织内发现线粒体的损伤。

　　二、发病机制

　　发病机制尚未明了，可能与以下因素有关：

　 　1.感染

有人认为与细菌感染后变态反应有关。在肌细胞核内，血管内皮细胞、血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒，在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体，尤其是副黏液病毒。

　　2.肿瘤

该病伴发恶性肿瘤的几率较高。有报道高达43%。切除肿瘤病灶能使该病缓解，用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应，被动转移试验亦为阳性。

　　3.免疫

在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后，淋巴细胞转化率明显升高，其升高程度还与疾病的活动程度正相关，在经皮质类固醇治疗后降低。

　　4.遗传

有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因;C4无效基因与JDM高度相关。

　　5.代谢

胶原代谢异常与DM/PM的发生有关。

皮肌炎与多发性肌炎一般治疗

皮肌炎与多发性肌炎西医治疗

　　一）治疗

　　急性期必须卧床，在床上进行肢体和关节的被动运动。避免受寒、感染、妊娠，给予高蛋白饮食。有吞咽困难者睡觉时应抬高床头。病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应避免日光照射。

　 　1.针对原发病灶治疗

由于部分患者特别是DM的病因与肿瘤有关，因此应积极寻找。尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者必须行系统检查。对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶，肌肉和皮肤症状只需用少量皮质类固醇即能迅速恢复。JDM的病因与感染有关，早期还应辅以抗生素治疗，以抗革兰阳性菌药为首选。

　　2.皮质类固醇治疗

皮质类固醇仍是本病的首选药物，剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量，不要“爬坡”式加量。每天相当于泼尼松1～1.5mg/kg，对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于曲安奈德(去炎松)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮质类固醇易引起激素性肌病，应避免使用。“大剂量皮质类固醇静脉冲击疗法”不宜采用。

　　多数患者在足量皮质类固醇治疗的1个月后症状开始好转，肌酶降低，血沉减慢，尿肌酸、肌酐逆转，此时皮质类固醇可减量。起初可减去1/4左右，尔后递减幅度减小;如病情稳定可每隔2～4周减1次，同时密切观察病情变化，谨防反复，宁稳勿快。当减至起始剂量的1/2时，每次减药量应更少、更缓慢。最终至每天服泼尼松0.1～0.2mg/kg，需维持2年以上(一般为泼尼松5～10mg/d，可隔天服)。在皮质类固醇撤减过程中如出现反复应立即加量，甚至恢复至起始治疗剂量。

　　以往认为JDM的皮质类固醇量要高于成年人[2～3mg/(kg·d)]，但有越来越多的资料显示并非如此。大剂量皮质类固醇对各种JDM(包括难治性JDM，主要是血管炎严重)非但无效，反而大大增加了机会性感染和其他副反应，患者往往不是死于原发病，而是死于皮质类固醇的副作用。如Tabarki B等在13年内观察了36例按1mg/(kg·d)泼尼松治疗的JDM，78%无复发、无功能障碍，与≥2mg/(kg·d)的剂量相比，疗效无差异但生活质量更高、副反应更少。

　　3.对皮质类固醇不敏感或有皮质类固醇禁忌证时的治疗

对足量皮质类固醇治疗超过1个月而效果不著，又排除原发病灶者应及时加用或改用其他药物;对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨无菌性坏死等患者在治疗初始即应如此，可减少皮质类固醇一半以上的用量。

　　(1)细胞毒药物：

细胞毒药物是在治疗一开始即与皮质类固醇合用还是在皮质类固醇治疗无效或出现并发症后再加用，其结果目前尚无有效比较资料，一般是在皮质类固醇治疗1个月以上但症状无改善时才加用细胞毒药物。但对症状重和血管炎明显的JDM还是以早期合用为宜，既可改善症状又能减少皮质类固醇用量和并发症。常用的细胞毒药物有：

　　①环磷酸胺(CTX)：

用法和用量参见“系统性红斑狼疮”。CTX“冲击疗法”对间质性肺炎、JDM的血管炎可作为首选;对皮质类固醇“抵抗”的肌炎也有令人满意的疗效。

　　②甲氨蝶呤(MTX)：

成人每周10～25mg，最高剂量可达50mg/周；儿童每2周2mg/kg，均1次口服。甲氨蝶呤(MTX)最好口服，因注射易影响肝功能和使肌酶升高。

　　③硫唑嘌呤(AZA)：

1～2mg/(kg·d)，口服。

　　以上3种常用细胞毒药物AZA的疗效可能优于环磷酸胺(CTX)和甲氨蝶呤(MTX)，但对骨髓的抑制作用最强;甲氨蝶呤(MTX)疗效低于硫唑嘌呤(AZA)和环磷酸胺(CTX)，但最安全。

　　(2)环孢素(CsA)：

环孢素(CsA)2～5mg/(kg·d)。如与皮质类固醇合用时可在3mg/(kg·d)以下，而单独使用时需大于3mg/(kg·d)。效果明显者在3周左右即可使症状改善，连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等副作用而不得不停用该药。撤减环孢素(CsA)时方法同皮质类固醇，过快也会引起复发。

　　(3)大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)和血浆置换疗法：

对皮质类固醇和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用此方法中的一种。尤其是静脉丙种球蛋白(IVIG)，已有较多报道对常规治疗无效的DM/PM取得良好效果，包括皮肤溃疡在内;但更多、更经济合理的是静脉丙种球蛋白(IVIG)作为辅助治疗，以提高疗效，减少皮质类固醇等免疫抑制剂用量，减少并发症。

　　在皮质类固醇治疗过程中如出现原感染，静脉丙种球蛋白(IVIG)既能作为调理素抑制病原体，又能通过封闭淋巴细胞膜表面受体等机制治疗DM/PM，减少免疫抑制剂用量。

　　4.皮肤症状的治疗

部分DM患者经治疗后肌力恢复但皮炎仍较重者不宜仍坚持皮质类固醇治疗，另有部分DM皮肤损害重、而肌炎相对较轻，可选用氯喹、羟氯喹、沙利度胺(反应停)、氨苯砜等药和中药。中药中的青蒿琥酯对轻型DM/PM有一定疗效，亦可作为辅助治疗。对数量少的皮肤钙质沉着可手术或激光去除，对范围广泛者可小剂量口服华法林(warfarin)。

　　5.间质性肺炎(ILD)的治疗

根据对皮质类固醇治疗的反应，ILD分为“无反应型”和“有反应型”两类，前者AST明显升高，CK降低；而后者相反。因此，CK/AST高水平往往显示皮质类固醇治疗有效，预后好。在对ILD治疗前最好行气管镜检查，根据支气管灌洗液和组织活检决定治疗方案。当灌洗液中淋巴细胞数显著增多、CD4/CD8升高时以皮质类固醇40～60mg/d治疗;当病理切片中有血管炎改变时以环磷酰胺(CTX)治疗，多采用“冲击疗法”，即0.8～1.0g/m2体表面积，每月1次，连续3次;对缓慢进展、症状不明显的ILD可试用羟氯喹0.4g/d。

　　6.治疗过程中须注意的几个问题

　　少数患者在去除或否定原发病灶并经积极治疗后各项实验室检查均恢复正常但肌力仍不改善，往往与以下因素有关：

　　(1)低钾血症：

皮质类固醇的潴钠排钾作用会造成少数患者因低血钾而致的肌无力，因此在治疗中要适时补钾。

　　(2)低蛋白血症：

皮质类固醇为蛋白分解激素，肌炎时蛋白摄入量亦减少，都会影响肌力恢复。因此，在于皮质类固醇的同时给予蛋白质同化激素，如苯丙酸诺龙25mg，每周肌注1次或司坦唑(康力龙)2mg，每天2～3次口服。对低蛋白血症明显者还应补充白蛋白或血浆。

　　(3)激素性肌病：

所有类固醇激素均可引起肌病，其中以曲安奈德(去炎松)和倍他米松最高，其次是地塞米松。一般情况下相当于10mg/d的泼尼松不会引起肌病，大于80mg/d时引起肌病的可能性增大。激素性肌病与DM/PM最易混淆处是均有对称、以近端肌肉为主的肌无力与肌痛，都有尿肌酸的升高，但有以下3处可资鉴别：

　　①肌酶如CK、AST、LDH等在DM/PM活动时升高，但激素性肌病却在正常范围。

　　②皮质类固醇减量时DM/PM的血、尿肌酸量可无改变，但激素性肌病却显著随之降低。因此，同时检测血清肌酶与尿、血肌酸，尤其是在减皮质类固醇后检测对鉴别很有意义。

　　③肌肉病理：DM/PM的血管周围和肌细胞间炎性细胞浸润；而激素性肌病却无，表现为肌细胞变性和脂肪等结缔组织增生，组织化学还可显示Ⅱ型肌纤维萎缩。

　　(4)合并妊娠：

活动期DM/PM患者流产、早产、死胎及小样儿的发生率均较正常人高，但缓解期的患者可成功妊娠并顺利分娩。即使在活动期妊娠或妊娠后出现该病亦应以积极治疗为上策，除非患者要求，不要轻易堕胎。治疗中避免使用细胞毒药物，以泼尼松治疗。

　　7.局部治疗

局部可用清凉膏、香腊膏。亦可用紫色消肿膏兑10%活血止疼散混匀，局部按摩。亦可用虎骨酒按摩。

　　8.其他疗法

按摩、推拿、针刺疗法、水疗、电疗等在缓解期应用，对恢复肌肉功能有一定疗效，以防止肌肉萎缩和挛缩。

　　二）预后

　　1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎，往往症状较重，治疗不当时预后差;有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻、预后较好。

　　2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对，对皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。

　　3.皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻、有皮肤钙质沉着者对皮质类固醇治疗敏感，预后好。

　　4.黏蛋白沉积易发生于中老年女性患者，可以是DM的首发症状;水疱或大疱的预后较差。极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常，则预后较差，此类患者多合并有系统性硬皮病。

　　5.PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者有皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比PM-Scl抗体阴性者大的多，预后好，几乎无内脏损害，10年生存率达100%。

　　6.呼吸系统 常见的肺部病变是：间质性肺炎(ILD)，发生率>40%;肺泡炎(>30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右)。多呈缓慢发展，可有不同程度的呼吸困难，易继发感染。据国外统计，以上3种肺部病变在DM/PM的发生率为40%，病死率为27%。

皮肌炎与多发性肌炎辨证论治

皮肌炎与多发性肌炎中医治疗

　　(1)毒热型

　　治法：清营解毒，活血止疼。

　　方药：用解毒清营汤合普济消毒饮加减。生玳瑁10g、双花炭10g、连翘15g、生地炭10g、丹皮15g、赤芍15g、川连10g、白茅根30g、生薏米30g、赤苓皮10g、元胡10g、川楝子10g。

　　分析：生玳瑁、双花炭、连翘清热解毒;生地炭、丹皮、白茅根、赤芍凉血活血;生薏米、赤苓皮清热利湿消肿;元胡、川楝子活血理气止痛;川连清心火。毒热重者加人工牛黄;高热加羚羊角粉或犀角粉;关节痛重时加鸡血藤、秦艽;气虚者加黄芪、白术、茯苓;水肿重时加车前子、泽泻。

　　(2)寒湿型

　　治法：温经散寒，活血通络

　　方药：温经通络汤加减。黄芪30g、党参10g、白术10g、山药15g、茯苓10g、丹参10g、鸡血藤30g、鬼箭羽15g、乌蛇6g、秦艽10g、桂枝10g。

　　分析：黄芪、党参、白术、茯苓、山药补中益气，健脾益肾;丹参、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀通络;鸟蛇、秦艽祛风湿，解毒通络;桂枝温化寒湿。红斑持久不退时加鸡冠花、凌霄花。也可用独活寄生汤加减。

　　(3)气血两虚型

　　治法：调和阴阳，补益气血通络。

　　方药：首乌藤15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、钩藤10g、当归10g、赤白芍10g、丹参15g、黄芪10g、党参10g、白术10g、茯苓10g、熟地10g。

　　分析：首乌藤、鸡血藤、天仙藤、钩藤调和阴阳;当归、赤白芍、丹参、熟地养血活血;黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气。低烧时加地骨皮、银柴胡、沙参;关节疼时加秦艽;腹胀加枳壳、厚朴。

　　另外，还可用单方成药。如①雷公藤多甙：用于激素效果不佳或减量中加用，60mg/d，3次/d口服。或昆明山海棠，每次3片，3次/d口服。②亦可根据不同情况选择使用中成药，如人参归脾丸、当归丸、人参健脾丸、补中益气丸、滋补肝肾丸、秦艽丸、全鹿丸或黄精丸、鸡血藤片等。

　　局部治疗：局部可用清凉膏、香腊膏。亦可用紫色消肿膏兑10%活血止疼散混匀，局部按摩。亦可用虎骨酒按摩。

　　其他疗法：按摩、推拿、针刺疗法、水疗、电疗等在缓解期应用，对恢复肌肉功能有一定疗效，以防止肌肉萎缩和挛缩。

皮肌炎与多发性肌炎预防

　　1.去除可能的诱因，如风寒，湿热等不良因素对人体的侵袭。

　　2.加强身体锻炼，生活规律，注意劳逸结合。

　　3.加强营养，预防感染。

　　4.调畅情志，保持心情愉快。

皮肌炎与多发性肌炎一般护理

皮肌炎与多发性肌炎护理

　　1.尽量避免日光直接照射(主要时紫外线)，外出时带帽子、手套、长袖衣服或打伞等。

　　2.尽可能不进食海产品(鱼、虾、蟹)等易引起过敏的食物。

　　3.忌食辛辣刺激食物(葱、姜、蒜等)。

　　4.少食油腻性食物；勿饱食。

　　5.禁吸烟饮酒。

　　6.不用化妆品、染发剂。

　　7.避免接触农药及某些装饰材料。

　　8.育龄妇女在病情不十分稳定时应心意尽量避免妊娠和人流，生育应在医师提导下。

　　9.保证充足睡眠，劳逸结合。保持心情舒畅，适度运动。

　　10.院外应定期随诊复查。等等，非常有助于病情康复和预防复发。加重，肢体畸形，防止心衰或呼吸衰竭严重症状出现，使疾病最终获得缓解。

皮肌炎与多发性肌炎饮食原则

　皮肌炎与多发性肌炎饮食

　1、皮肌炎与多发性肌炎吃哪些食物对身体好

　　合理安排饮食，保证充分的维生素和蛋白摄入。临床药膳疗法通常以补益为主，健脾补肾，可作为饮食的药物有山药、薏苡仁、土茯苓、冬虫夏草、当归、枸杞子、阿胶、灵芝、紫河车等。

　　2、皮肌炎与多发性肌炎最好不要吃哪些食物

　　忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品，以免伤脾化湿。

　　以上资料仅供参考，详细请咨询医生