一、发病原因

　　本病淀粉样蛋白在血管壁及组织中的沉积原因尚不明确，各种细胞因子、生长因子及有关炎症介质，可能起着一定的作用，蛋白沉积主要发生在细胞外，造成组织损伤和功能障碍。

　　1.AL淀粉样变病

此类淀粉样纤维蛋白是从免疫球蛋白轻链衍生而来，称AL，分子量为500～2500 Dα，通常含有免疫球蛋白可变区(V)的氨基末端和部分恒区(C)，也可为完整的轻链，轻链主要有κ型和λ型两种，表现为原发性或伴有多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症的淀粉样变，此型浆细胞增生都很明显。有报道在巨噬单核细胞，本-周蛋白经溶酶体内蛋白裂解酶作用后，可形成淀粉样纤维蛋白。

　　2.AA淀粉样变病

此类淀粉样变是由被命名为AA蛋白的淀粉样物质沉积于组织所造成。AA蛋白是由较大的前质降解而来，这种前质被称为血清淀粉样蛋白A相关蛋白，简称SAA，它的产生与免疫球蛋白无关。在慢性病程中，SAA产生过多。超过了机体的降解能力，形成过多的AA蛋白而沉积于组织中。SAA可能由巨噬细胞、单核细胞及白细胞合成，并受白细胞介素6兴奋，白细胞介素Ⅰ及肿瘤坏死因子介导。AA蛋白沉积形成继发性淀粉样变，常见于下列情况：

　　(1)慢性感染：

包括结核病、骨髓炎、慢性肾盂肾炎、慢性褥疮、支气管扩张、瘤型麻风、血吸虫病等。

　　(2)风湿病：

类风湿关节炎，强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、结节病、皮肌炎、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、斯梯尔病、免疫母细胞性淋巴结病、白塞病等。

　　(3)恶性肿瘤：

霍奇金病、淋巴肉瘤、肺癌、食管癌、直肠癌、胃癌、网状细胞肉瘤、淋巴细胞肉瘤、宫颈癌等。

　　(4)其他：

麻醉药成瘾、囊肿纤维化及周期性粒细胞减少症等。

　　3.老年性淀粉样变 病因不清。最近的资料显示，这些纤维蛋白可能由各种组织特异性蛋白转化而来，其结构和抗原性也不同于其他淀粉样蛋白。

　　二、发病机制

　　1.原发性淀粉样变性

AL淀粉样蛋白是首先做出生化鉴定的1种，它与免疫球蛋白轻链(Bence-Jones蛋白)可变区相同，AL淀粉样变性是美国最常见的系统性淀粉样变性，相关病变是浆细胞性骨髓瘤(plasma cell myeloma)(20%)和浆细胞病(plasma cell dyscrasia)(80%)，累及皮肤和皮下组织、神经、肝、脾、心脏、肾、肺等。据一组有AL蛋白的大系列病例回顾性分析，约半数是以疲惫和消瘦为其起始症状，次常见症状是末梢水肿、呼吸困难、感觉异常、头晕、声嘶、紫癜和骨痛等(常与浆细胞骨髓瘤时的骨损害有关)。病初体检，约l/3病例能触及肝脏，并有末梢水肿。其次是直位低血压、紫癜、巨舌(macroglossia)、脾可触及、皮肤丘疹、瘀斑和淋巴结病。临床症状和病征的发生，是由于淀粉样物对脏器和组织的浸润和由此引起的功能性改变，这方面的例证如与神经受累有关的腕骨综合征(carpal tunnel syndrome)、末梢神经病及指/趾感觉异常，以及以直位低血压、阳萎、出汗异常和自主神经受累所致胃肠紊乱等交感神经功能失常;另如充血性心力衰竭的有关症状，一般以右心衰竭和限制性心肌病为主，原因为心室僵硬而失去柔顺性，室间隔肥厚(多发性分立性3～5mm高回波，二维超声心动图上出现斑点型改变)，少数为扩张型心肌病和左右心室衰竭。二者皆可伴有传导障碍。肾受累表现如蛋白尿、典型肾变病综合征和进展缓渐的肾衰竭。此外，由于小血管淀粉样物浸润质地脆弱，皮肤轻微外伤即显瘀斑和“拧捏性紫癜”(“pinch purpura”)等。

　　2.继发性(AA)淀粉样变性

AA淀粉样变性是第2种系统性淀粉样变性，病因亦为蛋白沉积，但其前体蛋白是一种在肝内合成的血清成分(血清淀粉样蛋白A)，炎症刺激后，可能增长100～200倍。某些单核细胞/巨噬细胞的细胞因子如白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子和IL-6能上调肝基因对此蛋白的表达。继发性淀粉样变性常累及肝、脾、肾;心脏受累不像原发性淀粉样变性时常见，神经受累则极罕见。相关的感染性病变如骨髓炎、结核、支气管扩张等;非感染性炎症性病变如类风湿性关节炎、幼年型类风湿性关节炎、关节强硬性脊椎炎、Crohn氏病、家族性地中海热等。须要提及，肾脏病变可能进展缓渐而寂静无闻，但因蛋白尿不断加重，最终陷于肾变病综合征，历时5～10年，进入末期肾衰竭。在欧洲，肾受累是幼年性类风湿性关节炎病人的主要致死原因，但美国尚未见到与此相关的合并症。另一令人瞩目的现象是：AA可能在体内吸收，表现为肝/脾肿大的缩小或蛋白尿减轻，而对其内在基础病变并未给予确切治疗。最后，由于家族性地中海热病人，秋水仙碱治疗已获成效，可使淀粉样变性的发作和发展减轻，蛋白尿减少，有些病人的肾功能亦有改善，因此一切淀粉样变性病人，都应郑重考虑和排除AA的可能。

　　3.家族性(ATTR)淀粉样变性

ATTR淀粉样变性是被阐明的第3种系统性淀粉样变性，并已证明它与血浆一种异常前白蛋白的存在有关，该蛋白正常作用为运载甲状腺素和视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein)，以后被命名为转甲状腺素蛋白即甲状腺素运载蛋白(transthyretin)。最初被界定为常染色体显性遗传的末梢神经病，见于中年和晚年，以后经历几十年发展，又有自主神经和不同脏器受累，主要发生在葡萄牙病人。以后欧洲和美国不同种族中发现的很多临床证候，是由转甲状腺素蛋白基因突变(>50)造成的，这种转运分子中的氨酸取代，即与心、肠性、肾中不同淀粉样物沉积有关。近来1份报道指出：具有变异序列转甲状腺素蛋白(异亮氨酸122)的高龄黑人中，迟发性心脏淀粉样变性发生增多。

　　4.与透析有关的(β2-微球蛋白)淀粉样变性(Aβ2 M)

大多数接受长期血透析或腹膜透析历时8年以上的病人，都会发生这种局限性淀粉样变性，关节和关节周围、骨和腕管组织有β-微球蛋白淀粉样物沉积。患者可有风湿性证候，如慢性肩痛和肩峰下囊压痛、腕和指关节肿痛、腕伸肌腱处腱鞘增生以及腕骨、股骨和肱骨等处软骨下侵蚀的X线征等。肱骨和股骨的病理骨折亦有报道。

　　β2-微球蛋白是Ⅰ类组织相容性主复体分子非共价连接链，人类一切有核细胞几皆有此物。分解代谢须赖正常肾脏的滤过和排出。透析病人和末期肾病患者，血浆β2-微球蛋白水平增高。以乙酸纤维素或卡普罗芬(cuprophane)制作的常规透析膜由于对蛋白清除效能差，未能有效清除此物，加之这些膜还能诱导补体活

　　化和IL-1生成，亦可促使β2-微球蛋白聚集。β蛋白(Alzheimer氏病)淀粉样变性。

　　Alzheimer氏病是老年性痴呆最常见的病因，见于5%～10e岁以上老人。对Alzheimer氏病患者脑的神经病理研究显示：杏仁核、海马和额、颞、顶叶等处，常见神经纤维缠结和衰老斑(neuritic plaques)。不仅如此，老年病人和Alzheimer氏病患者柔脑膜和大脑皮质的中、小管径动脉，还有无细胞性增厚。常规组织学检查技术显示：脑膜血管壁和衰老斑中心区的无定形物质，为淀粉样物的典型染色特性。两种淀粉样沉积物的生化性质已鉴定为一新的40氨酸蛋白(β-蛋白)，它是由一种称为“β-淀粉样物前体蛋白”(“β-amyloid precursorprotein”)的大得多的跨膜糖蛋白水解生成的。在某些类型的家族性Alzheimer病时，前体蛋白因点突变(point mutations)而使单个氨酸被取代。近来研究发现：多数迟发性、散发性Alzheimer氏病患者的载脂蛋白E4(ApoE4)等位基因与脑和脑血管中Aβ沉积有强烈相关性。有证据显示：脑血管壁中β蛋白淀粉样物沉积，是老人发生非创伤性-高血压性脑出血的重要原因，通常以脑叶出血形式出现，波及皮质和皮质下白质。还从一个荷兰宗族中发现一种家族性综合征，使得一些家族成员年届四到五旬时死于脑出血(荷兰型遗传性脑出血及淀粉样变性)，已证明是由于该蛋白中有氨酸取代所致。

　　5.病理

淀粉样物质主要是多糖蛋白复合体，其组织切片在光镜下呈无定型的均匀的嗜伊红性物质，用刚果红染色偏光镜下观察可见特异的苹果绿色荧光。电镜下可见两种不同的结构，主要成分为大小约10nm的原纤维，另一为切面呈五角形中空的杆状物质(P成分)，后者的化学物理特性在所有的淀粉样变病中都是一致的，原纤维则由多肽链组成，一般耐蛋白水解酶消化，因而可形成淀粉样沉淀，破坏或取代正常组织。

　　(1)心脏：

镜下可见淀粉样物质沉积于心肌纤维间，通常乳头肌病变广泛，传导系统也可有同样病变并有纤维化，冠状动脉和静脉内、外膜常见有淀粉样物质沉积而导致管腔狭窄。

　　(2)皮肤：

病变活检标本于光镜下可见表皮变薄，乳头变平，胶原纤维束水肿，在皮下脂肪、汗腺和皮脂腺内可见淀粉样物质沉着。

　　(3)肾脏：

早期组织学改变有肾小球基底膜结节性或弥漫性增厚，病程中期基底膜上有块状沉积，肾小球腔明显闭塞，偶尔在髓质内有淀粉样物质沉着。后期可有肾小球萎缩。

　　(4)神经：

有周围神经病者，于光镜下可见淀粉样物质弥漫性沉着于病变神经鞘，有时神经纤维鞘也有块状沉着，并伴有神经鞘颗粒样变性。后期可见神经纤维消失。

　　(5)其他：

其他组织均可见有淀粉样物质沉着，病变通常位于小血管周围，随病变发展，可逐渐向外扩展。

淀粉样变病和淀粉样关节病一般治疗

　　一、治疗

　　1.治疗原则

　　淀粉蛋白形成机制的研究进展，为更有效治疗系统性淀粉样提了更多的理论基础和治疗策略。治疗的主要目标是抑制致淀粉样变前体蛋白的产生，增加其清除。已经证明这一方法，在这几种类型的淀粉样变(AL、AA和ATTR)是行之有效的。淀粉样变的治疗主要包括特异性治疗(化疗)和支持治疗两方面。

　　2、特异性治疗

　　(1)AL淀粉样变：

　　①化疗：

前瞻性对照研究表明，应用氧芬胂(马法兰)和泼尼松联合化疗(MP方案)可延长AL淀粉样变患者的生存期。肾脏受累患者对化疗反应较好，尿蛋白减少50%或完全消失，但心脏受累患者预后差。

　　新近研究表明，大剂量静脉氧芬胂 自体干细胞移植治疗更为有效，50%AL淀粉样变患者骨髓中单克隆浆细胞、血清和尿中M蛋白消失(血液学完全缓解)，心脏、肾脏、肝脏、胃肠道和神经病变的临床表现显著改善。一般状况较好、且心肾功能正常的患者可选择该方案。中等剂量静脉氧芬胂 自体干细胞移植，可用于一般状况稍差和有心肾功能不全的患者，25%患者取得血液学完全缓解。有显著心脏淀粉样变的患者病死率高。

　　有研究提示，地塞米松 干扰素(静脉大剂量地塞米松诱导治疗，干扰素α维持治疗)和VAD方案(长春新碱、多柔比星和地塞米松)也可改善受累脏器功能。

　　②碘脱氧阿霉素(Iododeoxydoxorubicin.I-DoX)：

I-D0X是多柔比星的一种新的衍生物，国外报道提示它对治疗AL淀粉样变可能有效。I-Dox的作用机制尚不清楚，但它对类型淀粉样蛋白原纤维有很高的亲和力。鲁研究显示I-Dox可以改善临床表现，但进一步临床试验提示仅小部分患者对I—Dox治疗有反应，其临床效果短暂，不足以影响疾病进展。I-Dox在治疗AL淀粉样变中的作用需要进一步研究。

　　需要指出，多项研究表明，秋水仙碱无论单独使用或与氧芬胂、泼尼松联合应用，对治疗AL淀粉样变均无明确疗效。

　　(1)AA淀粉样变：

　　①防止和治疗基础病因：

主要目的是预防AA淀粉样变，AA淀粉样变的主要治疗是治疗基础的炎症性或感染性疾病。通过抑制或减轻炎症或感染，降低SAA水平。积极治疗慢性炎性疾病(如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、炎性肠病)，但常较为困难。适当应用抗菌药物或外科手术治疗慢性感染性疾病(如结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张等)可显著降低AA淀粉样变发生率。有效治疗恶性肿瘤(如霍奇金病、肝癌、肾上腺样瘤、星形细胞瘤等)也很重要。

　　②秋水仙碱：

对家族性地中海热(FMF)病人疗效较好。据报道，FMF病人服用秋水仙碱(1.2～1.8 mg/d)可使大约90%病人完全缓解或纤维物质沉积得到明显控制。尚没有证据表明，秋水仙碱对治疗其他原因导致的AA淀粉样变或其他类型的淀粉样变有帮助。

　　③细胞毒药物：

免疫抑制剂和细胞毒药物治疗自身免疫性、炎症性风湿性疾病有效。有报道显示，苯丁酸氮芥(瘤可宁)可改善幼年慢性关节炎伴发淀粉样变的预后;环磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤对治疗类风湿关节炎或其他炎症性风湿性疾病继发的淀粉样变有效。应用皮质激素治疗AA淀粉样变仍有争议，不推荐使用。

　　(3)ATTR淀粉样变(家族性)：

肝移植是有效治疗ATTR淀粉样变的主要方法。血清ATTR绝大多数由肝脏产生，通过肝移植可以去除变异TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐渐减少淀粉样蛋白(变异的TTR)负荷，改善自主神经和周围神经系统。

　　(4)Aβ2 M淀粉样变：

肾移植可以促进β2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨关节症状。

　　3.对症、支持和替代治疗

系统性淀粉样变患者常有器官严重损害和功能不全，所以一般需要对症、支持和替代治疗。支持治疗对保护或改善重要脏器功能，提高生存质量，延长生存时间，以及为特异性争取时间有重要意义。

　　充血性心力衰竭治疗的主要药物是利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，同时需要低盐钦食。利尿药是治疗心衰的常用基本物之一，心脏射血分数减低或自主神经系统功能障碍导致的低血压，常常限制其应用，应避免血容量过度减低，防止出现晕厥和肾功能恶化。应用小剂量ACEI减轻后负荷是有益的，但要避免出现体位性低血压。洋地黄类强心剂、钙通道阻滞药和β受体阻滞药是禁忌的(AL和TTR心脏淀粉样变)，这些药物可使心衰加重和诱发心律失常。对有症状的心动过缓或传导阻滞，安置心脏起搏器是有利的。对年龄小于60岁，有严重心脏损害，肾功能正常，且无其他脏器受累证据或多发性骨髓瘤的患者，可考虑心脏移植。

　　肾病综合征，常需低盐饮食和给予利尿药，首选速尿，有时需与螺内酯(安体舒通)联合应用;对有胸腔积液和心包积液的患者可适当补充白蛋白以提高利尿效果;需警惕并发静脉血栓形成(尤其是肾静脉血栓)。早、中期肾衰病人应给予饮食治疗或减轻氮质血症药物。对严重肾衰(尿毒症)病人则应考虑透析治疗(血液透析和(或)腹膜透析)。疾病进展较慢、不伴多器官受累(心脏和胃肠道)、年轻的终末期肾淀粉样变患者(绝大多数为AA淀粉样变)，应考虑肾移植。

　淀粉样变病和淀粉样关节病预防

　　1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

　　2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

　　3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

淀粉样变病和淀粉样关节病一般护理

　淀粉样变病和淀粉样关节病护理

　　消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

淀粉样变病和淀粉样关节病饮食原则

　　一、食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、刚开叫的公鸡，配150克生姜(切成片)，在锅中焖炖，不放油盐，可放少量白酒，1天内吃完。隔1周再服1次。公鸡仔具有补虚益肾暖胃祛寒的作用，可缓解局部疼痛、关节肌肉无力。

　　2、童子鳝鱼500克，阴干，泡入1000克白酒中，1个月后即可饮用。每次饮酒50毫升，每天2次。童子鳝鱼性温善窜，有舒筋活络、祛风除湿等功能，可缓解局部红肿热痛。

　　3、瘦猪肉200克，辣椒根150克，共煮汤，调味后服用，每日分2次服。可以缓解剧烈疼痛症状。

　　二、适宜食物

　　1、苦瓜、苦菜、马齿览、丝瓜等食物，具有清热解毒的功效，可以缓解局部发热、发痛等。

　　2、薏仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等食物，具有健脾利湿的功效，可用于缓解肿胀症状。

　　3、蛇类、虫类等活血通络祛风止痛的食品，既可做菜，也可泡酒后饮用，可以缓解局部的红肿热痛症状，还可起到防止病变向其他关节走窜的作用，因此是作用较强的食物。

　　4、多种青菜、水果可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛作用，从而缓解局部的红肿热痛症状。

　　5、香菇、黑木耳等食品，具有提高人体免疫力的作用，可以缓解局部的红肿热痛等症状。

　　三、不适宜食物

　　1、不宜过多地吃高脂肪类食物，如过量牛奶、肥肉等，炒菜、烧汤也宜少放油。

　　2、不宜过多地吃动物内脏和海产品，因其中含较高的嘌呤，可能会使关节症状加重。

　　3、不宜过多地摄入过酸、过咸的食物。

　　4、不宜过多地服用刺激性强的食品，如辣椒等，尤其是急性期的病人及阴虚火旺型病人最好忌用。

　　5、不宜过多地摄入糖，尤其是长时期服用糖皮质激素的病人，可导致糖代谢障碍。

　　6、不宜过多地饮酒，但也有不同观点，需根据病情辨证对待。中医认为酒性辛热，助阳生火，能祛散寒邪，所以一般若病人伴有寒湿的表现时，可饮用一些药酒。而伴有湿热之象的病人，则不适宜于饮酒，因为酒热伤肝，酒湿伤脾，如再浸入附子、肉桂、细辛一类的热药，会加重内热和肿痛。此类病人如欲服药酒，可选择清凉性的药物浸入酒中，使药酒性质偏凉。