一、发病原因

　　1、虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人(70%～80%)均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。自发性食管破裂多因增加的腹压传导至食管造成，可以在食管远端成角部，裂口以食管下段多见。因上段以骨骼肌为主不易破裂，中下段则以平滑肌为主，纵形肌纤维逐渐减少，肌层薄，血管神经也少，易破裂。裂口多呈纵形，长4cm～7cm，在下肺静脉水平附近。

　　2、造成自发性食管破裂的压力因素并非胃内绝对压，而是胃食管结合部透壁的压力差。食管穿孔后，如与胸膜腔不交通(纵隔胸膜未破)，强酸性的胃液、胃内容物以及咽下的含有大量细菌的口腔唾液，在胸膜腔负压的作用下，经过穿孔处溢入纵隔，主要引起纵隔感染和消化液对组织的腐蚀，但在后期感染物亦可穿破纵隔胸膜进入胸膜腔，引起胸腔感染。如食管穿孔后纵隔胸膜同时破裂，则以胸腔感染为主要表现。

　　二、发病机制

　　1、正常情况下，当呕吐发生时，胃内压骤增，食管呈反射性的松弛从而排出胃内容物。如果呕吐动作发生共济失调，食管上括约肌不能松弛或食管某一段局限性收缩，则胃内容物不能排出，食管内压力剧增，导致原有局部抵抗力减弱的食管壁全层破裂。成人自发性食管损伤不经常发生。一旦发生，多累及胸及腹段食管，颈段食管发生自发性穿孔较少见。自发性食管损伤分为三类：①壁间血肿(不完全穿孔);②黏膜撕裂(Mallory Weiss综合征);③完全性破裂(Boerhaave综合征)。在成人中增高腹内或食管内压力可造成食管损伤，如举重物、大便用力或腹部受打击均可发生食管破裂。剧烈呕吐、食管痉挛或异物，包括食物团阻塞食管，造成食管内压突然增加，均可发生穿孔。

　　2、新生儿亦可发生自发性食管破裂，这种情况很少见。新生儿出生后48h内发生急性呼吸困难应排除食管自发性食管破裂。食管破裂常累及食管全层，大多数病例延伸至右胸腔，其确切机制不明。可能是食管上端有阻塞，使食管内压力增高造成。分娩时压迫力传到充满羊水的食管。当声门及咽部关闭时造成食管腔内压力增高。反流及呕吐时环咽肌及食管上端肌层不协调或出生后痉挛可能发生食管内高压，而导致食管穿孔。

自发性食管破裂一般治疗

　　一、治疗

　　1、自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4cm～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

　　本病一经确诊应立即给予抗生素、抢救休克，应尽早手术治疗、清除刺激性液体、缝合食管破裂。如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

　　2、自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。一般认为迅速确诊并进行手术修补是抢救成功的关键，手术时将食管裂口缝合，进行纵隔和胸腔引流。但是近年来也有应用内科保守治疗获得成功的病例，即在穿孔的早期应用自膨式金属支架进行填塞，如已有胸腔积液或纵隔积液则在B超引导下穿刺置管引流，同时应用广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素和新型喹诺酮类药物，应用甲硝唑有助于治疗合并厌氧菌感染者，加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用。一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。

　　二、分类不同的自发性食管损伤的治疗原则不尽相同。

　　1.食管壁间穿孔 是一项良性过程，极少发生完全性穿孔，可用保守治疗。抗炎禁食治疗，1～2周内可以治愈。如果壁内形成脓肿，则需手术引流。

　　2.MalloryWeiss综合征 多采用非手术治疗。主因治疗消化道出血。在补充血容量后，尽早行上消化道镜检查以明确诊断及发现撕裂部位。若见有活动性出血，可用电凝止血。紧急情况下可暂用三腔管压迫止血。若出血已停止，可用制酸剂及H2受体阻滞剂等保守治疗。经12～24h保守治疗无效，而继续出血或再次出血者可行手术治疗。不能耐受手术者可经皮穿刺股动脉经胃左动脉插管注入栓塞剂止血。

　　3.Boerhaaave综合征 保守治疗无效且易引起严重的并发症，应急症开胸探查。6～12h内发现者，早期修补裂伤。延期发现者，手术修补不易成功行闭式引流，同时行胃造口减压以防反流，并通过造口处插入硅胶管至空肠饲食或经静脉营养支持。以后择期手术闭合瘘管。食管裂口超过食管固径的一半以上，发病超过24h，局部炎症较重修补困难，全身情况可耐受手术者，可行食管破裂切除食管胃吻合，并胸腔引流术。

　　三、预后

　　迅速作出诊断和立即进行手术修复是使病人免于死亡的关键。严密观察病情，防止延误诊断。据统计，不经治疗者，约25%在12h内死亡，35%能活至24h，11%活至48h，1周内全部死亡。

　　1、食管自发性破裂几乎均发生于腹内压力骤然升高的情况。压力升高的速度比压力升高的绝对值更为重要。腹内压力的骤然升高对一个饱餐后充满食物的胃更为危险，这是因为充满食物的胃底更不能耐受压力的升高。最常见的原因为呕吐(70%～80%)。呕吐发生时，胃幽门部收缩使胃内容物不能向下推进，同时膈肌和腹肌急剧收缩致使腹内压力迅速升高。因此，防止腹内压骤然升高，是预防的关键。

　　2、本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸膜破裂等。虽然自1947年Barrett首次成功缝合裂口以来，Boerhaave's综合征的死亡率大大降低(31%)，但延误诊断仍可明显增加并发症，使治疗的难度和费用增加，是病死率高的主要原因。临床医生必须高度警惕此病，全面观察、思考，尽早诊断，正确治疗，才能挽救更多的病人。

自发性食管破裂一般护理

　　一、护理

　　1、血压平稳后给予半卧位，保持口腔清洁至关重要，每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂抹，保持湿润。此外，部分病人体质消瘦，大量盗汗，携带胸腔引流管增加皮肤护理难度，为防止褥疮发生，保持床铺平整，干燥无渣屑，备用褥垫随时更换，保持衣服干燥平整及时更换汗水浸湿的衣物，每日用温水擦拭受压部位并注意避免暴露身体防止受凉，每2h翻身1次，翻身时固定引流管，动作轻稳，避免推、拖、拉及粗暴动作，护理精心到位。

　　2、 引流管的护理

　　(1)胃管：胃管应持续负压吸引，及时观察引流液的量、色、性质并及时记录，注意防止胃管扭曲或堵塞，注意固定好胃管，不使脱出，及时更换负压瓶并保持持续有效负压引流，发现异常及时报告医师。待肠蠕动恢复，肛门有排气后，口服水溶性造影剂行食管造影，证实修补处无泄漏后拔除胃管。拔管后给予流质饮食，24h后无不适即可给予高热量、易消化的食物。

　　(2)胸腔闭式引流管：严格检查引流管各衔接处是否密封，以免漏气及滑脱。保持引流通畅。

　　①如患者血压平稳，应取半坐卧位，以利于引流。

　　②鼓励患者咳嗽及深呼吸，使胸腔内的食物残渣、脓液排出，促进肺复张。

　　③防止引流管受压、折曲、阻塞。

　　④定期自上而下两手交替挤捏引流管，以免管腔被血块、脓液、食物残渣阻塞。

　　⑤水封瓶内，液面层低于引流管胸腔出口平面60cm以上，以防液体倒流入胸膜腔。

　　⑥密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围等，并准确记录，发现异常及时通知医生。

　　⑦术后经常挤捏引流管，防止血凝块或纤维素附着堵塞管腔掩盖出血征象，并预防胸膜腔内积液。严密观察引流液的色、质、量并详细记录交班。保持引流管引流瓶无菌，每日更换引流瓶中无菌生理盐水，每周更换无菌引流管引流瓶，更换时用两把止血钳夹住胸腔闭式引流管，防止一把止血钳滑脱导致空气进入胸腔。

　　(3)深静脉护理：自发性食管破裂患者以深静脉营养为主，掌握补液的速度和量，防止滴速过快，引起心衰。

　　①每日在无菌操作下更换敷贴；②输完液体以后，用原液正压封管或用0.5%肝素钠溶液封管。

　　3、 空肠造瘘护理 ：胸腔已发生感染，病情危重，体能消耗大，体质消瘦，行禁食、胸腔闭式引流术，术后病人能否及时补充营养，增强体质成为保证康复的重要条件。期间注水中适量加入钾、钠、钙等无机盐。管喂饮食应多种食物混合，配制合理，易于吸收。

　　保证每日总热量为1500~2000kCal，多以混合奶、肉汤、鱼汤、奶粉、巧克力、营养米粉、菜汁、油、盐等相互搭配，从流质、半流质、糊状饮食循序渐进，可根据患者情况逐渐加量，注入前先加热，使病人肠功能适应良好。注入饮食应缓慢注入，并给予半卧位，注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等，配制好的营养液在24h之内用完。营养液注入前后均用盐水冲管，避免残渣潴留，防止堵塞，滴入完毕，用无菌纱布包好，别针别在适当位置，避免牵拉使营养管脱出。

自发性食管破裂饮食原则

　　一、自发性食管破裂吃哪些食物对身体好？

　　1、多种食物混合，配置合理，易于吸收，保证每日总热量为1500-2000kCal，多以混合奶、肉汤、鱼汤、奶粉、巧克力、营养米粉、菜汁、油、盐等相互搭配，进食时应从流质、少渣半流、半流质逐渐过渡到普通饮食，量由少到多，严禁暴饮暴食或进食粗硬食物。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)