【开栏语】

      为了适应我国神经科学迅速发展的需要，更好地推广神经精神疾病诊治的好经验和新观点，本刊从今年起新辟此栏目。本栏目将针对当前临床需要解决的实际问题组织稿件，由专家就自己熟悉的专题撰文，着重介绍他们成功的经验(包括技术、观点等)或有益的教训。本栏目力求以实用性和科学性服务读者，使临床医生可以受专家们经长期实践锤炼形成的思维方式启发，汲取其宝贵经验。读者也可以就本栏目涉及的内容提出问题，我们会酌情请专家作答。

　　脊髓髓内肿瘤占椎管内肿瘤的20%左右，为中枢神经系统常见肿瘤之一。其中，室管膜细胞瘤和星形细胞瘤约各占40%，血管母细胞瘤约占10%，神经鞘瘤、脂肪瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿和其它肿瘤也约占10%。早在1911年，就有成功切除脊髓髓内肿瘤的报道，但直至本世纪50年代，对脊髓髓内肿瘤仍多主张仅作姑息性椎板切除减压术。60年代后，显微手术与超声吸引器的应用，和70年代后激光与激光显微手术的应用，使手术治疗脊髓髓内肿瘤取得了很大进展。近20年来，由于mri的应用和显微手术的飞速发展，使脊髓髓内肿瘤的定位、定性诊断更准确，手术疗效明显提高。目前，多数作者认为，对脊髓髓内肿瘤宜取积极手术治疗的态度。作者曾统计100例颈髓髓内肿瘤的手术治疗结果，肿瘤全切除率达84.0%，术后好转率达76.0%，也提示：对于脊髓髓内肿瘤、即使是颈髓髓内肿瘤，宜行积极手术治疗。手术宜在患者神经系统功能中度障碍时施行。对于低恶性胶质瘤，以及血管母细胞瘤和神经鞘瘤等良性髓内肿瘤，应力争作全肿瘤切除；对于脂肪瘤，宜作次全或大部分切除；对于高恶性胶质瘤，手术目的以减轻脊髓受压和改善脊髓功能为主，故肿瘤切除应严格限于“囊内”［1～4］。现将手术的有关要点叙述如下：

　　1　手术操作技术

　　脊髓髓内肿瘤手术技术最为重要的是，需在离断肿瘤的主要血供后，严格沿正确的界面分离、切除肿瘤。具体手术方法随不同的病理类型而异［5～9］：①胶质瘤多位于脊髓中央偏后，切瘤时，沿脊髓后正中切开软脊膜，显露瘤体，向两侧稍作分离后，用无损伤缝针缝吊软脊膜；牵开两侧后索，作肿瘤囊内切除，在瘤与空洞腔交界处，先游离出肿瘤的一极，再自上而下或自下而上地分离腹侧肿瘤，直至全肿瘤切除。若肿瘤无继发空洞形成，或因两端肿瘤较细、较深在，且空洞腔壁较厚、难于分清瘤髓界面时，需在肿瘤中部分离、切除，至发现理想的肿瘤腹侧界面后，再分别向上、下两端分离腹侧肿瘤，直至全肿瘤切除。② 血管母细胞瘤常位于脊髓的背外侧，切瘤时需先电凝切断背外侧的供血动脉，在肿瘤的上极或下极(远离主要引流静脉那一极)剪开软脊膜，进入空洞腔，电凝、皱缩肿瘤包膜，渐渐暴露、电凝切断更靠腹内侧的肿瘤供血动脉，游离出肿瘤的一极，然后也是自上而下或自下而上地分离腹侧肿瘤，如此交替进行电凝、皱缩肿瘤包膜和离断余下的腹内侧供血动脉，直至肿瘤自脊髓上完全游离下来，最后离断主要的引流静脉，以尽可能整块全切除肿瘤。如果肿瘤巨大，难以整块切除，可先将供血动脉切断、完全游离的肿瘤部分切除，行肿瘤断面止血后，再分离、切除余下的肿瘤，直至全肿瘤切除。切忌在离断主要供血动脉前电凝引流静脉和进入瘤内作分块切除，以免引起难以控制的出血或瘤体急性肿大，从而影响切除肿瘤和误伤脊髓组织。当背侧肿瘤边缘分别为引流静脉和脊神经后根妨碍分离时，宁可切断部分神经根，以利显露、分离、切除肿瘤，而不能在未明确离断全部供血动脉前，侥幸地电凝引流静脉，以免引起不良后果。③髓内脂肪瘤质地较硬韧，又难与脊髓组织分离，用传统解剖刀切除十分困难，不仅切瘤速度缓慢，且可因牵拉、振动等影响而加重脊髓损伤，故髓内脂肪瘤最适宜应用激光手术治疗：先用小功率co2激光束 (功率密度以1100w/cm2左右为宜)，聚焦照射来切割长至蛛网膜下腔的肿瘤和肿瘤腹侧无脊髓组织的瘤块，再应用较大功率的co2激光，离焦照射来汽化脊髓组织表面的肿瘤，直至肿瘤大部分切除或次全切除。④髓内神经鞘瘤常位于脊髓的背外侧，可完全位于脊髓内，或部分位于髓内、部分位于髓外，切瘤时，可于肿瘤最表浅处切开脊髓、显露肿瘤，或自肿瘤的髓外部分向髓内部分分离，显露髓内部分肿瘤。在离断来自根动脉的供应血管后，也是先切除肿瘤的中心部分，再分离切除肿瘤的周边部分，直至完全切除肿瘤。⑤切除髓内海绵状血管瘤时，需切开草绿色或黄白色的胶质增生带，显露杨梅状的紫黑色肿瘤后，再电凝皱缩肿瘤包膜，多可顺利游离并全切除肿瘤。肿瘤周围的胶质增生带与邻近脊髓组织间分界不甚清楚，故分离肿瘤不能在其间进行，以免损伤脊髓组织。另外，由于肿瘤常发生小的结节状突起，或因肿瘤伴发出血而使小部分肿瘤断离肿瘤主体，故分离切除肿瘤时，需细心避免微小瘤结节残留。⑥切除髓内表皮样囊肿或皮样囊肿时，在肿瘤最表浅处切开软脊膜和肿瘤包膜，通常即能顺利吸除肿瘤内容物。由于囊肿壁与脊髓组织粘合较紧，全切除囊肿壁几乎是不可能的。在巨大囊肿长至腹侧软脊膜时，可切开囊肿腹侧包膜，使瘤腔与蛛网膜下腔相通，这样可有效地防止术后复发。

　　2　术中注意事项

　　为提高肿瘤全切除率和患者生存质量，除了掌握上述技术外，还需注意以下事项［4，8，10～12］：①遇脊髓后正中静脉妨碍手术时，可予电凝后切开脊髓，显露肿瘤，使手术在“无血”状态下进行；②个别胶质瘤患者，首先探查部位的肿瘤边界可能不甚清楚，此时不要轻易放弃肿瘤切除，而应增加脊髓切开探查的范围或做多点探查，待探明肿瘤分界清楚的区域后，再向分界不甚清楚的区域分离，以增加全肿瘤切除的可能；③少数胶质瘤可能呈多中心生长，在两部分肿瘤团块间可能存在有功能脊髓组织，切瘤时应注意保护；④少数偏中心生长的髓内胶质瘤，可造成脊髓旋转移位，使脊髓后正中沟偏离中线，此时切开脊髓，需参考双侧脊神经后根进入带及脊髓后正中静脉等结构，仔细辨认脊髓后正中沟；⑤髓内肿瘤长至髓外或肿瘤位于圆锥、马尾时，脊神经可受压变扁，紧贴于肿瘤表面，酷似肿瘤包膜，少数马尾神经甚至可穿越肿瘤，故均需加以仔细辨认，防止误伤；⑥切除侵犯延髓的颈髓内肿瘤时，应先切除颈髓内肿瘤，再牵开小脑半球，必要时切开小脑下蚓部，沿正确的肿瘤界面向头端分离，切开延髓后正中沟，分开两侧的棒状体，再显露并切除肿瘤的延髓部分；⑦切除伴发低位脊髓的圆锥内肿瘤时，可同时离断终丝，以松解对脊髓牵拉；⑧肿瘤发生囊变时，囊壁含有肿瘤细胞，也应予以切除：沿正确的界面，电凝皱缩肿瘤囊壁，使其与软脊膜和变薄的脊髓组织分离，便能顺利切除整个肿瘤；⑨肿瘤巨大，估计一次手术切除时间过长时，可分二期手术。二次手术的显露应衔接好，防止遗漏或因衔接部位显露不佳而妨碍全肿瘤切除。另外，衔接部位首次手术时，肿瘤切除需切成截面状，便于再次手术时全切除衔接部肿瘤；b10?切除复发性肿瘤，多难于形成理想的分离界面，故肿瘤切除以解除脊髓压迫、缓解临床症状为主，不宜强求全肿瘤切除；?b11?凭作者经验，髓内肿瘤手术时，约见1/3患者的肿瘤已长至腹侧软脊膜下，故分离切除腹侧肿瘤时，应细心避免损伤脊髓前动脉；?b12?髓内肿瘤继发的脊髓空洞和延髓空洞，在肿瘤全切除后会自行缩小或消失，不必切除或另作空洞分流术，若作不必要的空洞腔壁切除，会增加延髓、脊髓损伤；?b13?术中应用诱发电位监护，有助于避免损伤功能脊髓组织；?b14?如果肿瘤全切除后脊髓仍然明显膨隆，术者需将脊髓轻轻牵向一侧，探查并切开引流腹侧蛛网膜下腔积液，以利无张力下原位缝合硬脊膜。

　　3　术中判断肿瘤全切除的标志

　　肿瘤切除程度是影响预后的重要因素之一，故术中判断是否已将肿瘤全切除是重要的。就作者体会，提示肿瘤全切除的征象如下［8］：①膨隆的脊髓下陷。③肿瘤头、尾端的脊髓博动恢复，蛛网膜下腔可清楚显示，并不断有csf样液体流出；若流出黄褐色液体，说明空腔不是肿瘤继发的空洞腔，而是囊变肿瘤的囊腔，还须切除肿瘤囊壁。④瘤床表面光滑，呈白色或浅黄色；若瘤床呈黄绿色或黑褐色，并切除肿瘤的体积与mri上显示的不相符合时，也表明肿瘤囊变，还有肿瘤囊壁残留。⑤术中超声波检查有助于辨明腹侧有否肿瘤残留。