●疼痛或不适

　　1.在过去1周，下述部位有过疼痛或不适吗?

　　a.直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间即会阴部是( ) 1 否( ) 0

　　b.睾丸 是( ) 1 否( ) 0

　　c.阴茎的头部(与排尿无相关性) 是( ) 1 否 ( ) 0

　　d.腰部以下，膀胱或耻骨区是( )1 否( ) 0

　　2.在过去1周，你是否经历过以下事件?

　　a.排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是( ) 1 否( ) 0

　　b. 在性高潮后(射精)或性交期间有疼痛或不适 是( ) 1 否( ) 0

　　3.在过去1周是否总是感觉到上述这些部位疼痛或不适?

　　( ) 0 a. 从不 ( ) 1 b. 少数几次

　　( ) 2 c. 有时 ( ) 3 d. 多数时候

　　( ) 4 e. 几乎总是 ( ) 5 f. 总是

　　4.1~10，哪个数字可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”?

　　“0”表示无疼痛，2~9依次增加，“10”表示可以想象到的最严重疼痛。

　　●排尿

　　5.在过去1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感?

　　( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次

　　( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间

　　( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是

　　6.在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿?

　　( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次

　　( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间

　　( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是

　　●症状的影响

　　7.在过去1周里，你的症状是否总是影响日常工作?

　　( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不

　　( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候

　　8.在过去的1周里，你是否总是想到你的症状?

　　( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不

　　( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候

　　●生活质量

　　9.如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样?

　　( ) 0. a. 快乐 ( ) 1. b. 高兴 ( ) 2. c. 大多数时候满意

　　( ) 3. d. 满意和不满意各占一半 ( ) 4. e. 大多数时候不满意

　　( ) 5. f. 不高兴( ) 6. g. 难受

　　这项测试主要包括三部分内容，有9个问题(0~43分)。

　　第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4组成(0~21分);

　　第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6组成(0~10分);

　　第三部分评估对生活质量的影响，由问题7~9组成(0~12分)。

　　目前这份调查表已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。通过分数，你可以大致了解自己前列腺的好坏程度，理论上是分数越高，情况越严重。